腹腔镜肝切除术（Laparoscopic Liver Resection, LLR）是肝胆外科领域的高阶、复杂手术，对主刀医生的技术和团队配合要求极高。系统的训练是安全开展此类手术的基础。以下是腹腔镜肝切除训练的系统性路径和建议：
一、 训练核心框架（金字塔模型）
一个成熟的训练体系通常遵循从理论认知到模拟训练，再到临床实践的递进过程。
金字塔底层：理论知识与认知准备
1. 肝脏外科基础：扎实掌握肝脏解剖（Couinaud分段）、生理、病理，以及开腹肝切除的标准流程。
2. 腹腔镜原理：深入理解气腹生理、trocar布局原则、手术空间构建。
3. 影像学评估：精通术前CT/MRI三维重建，精准规划切除平面、识别血管变异，并能够进行虚拟肝切除计算余肝体积。
4. 设备与能量平台认知：熟悉腹腔镜器械、超声刀、双极电凝、高级能量平台（如LigaSure、CUSA）、直线切割闭合器、术中超声等的原理和使用技巧。
金字塔中层：模拟与动物实验训练
1. 基础腹腔镜技能训练：
箱式模拟器：进行夹豆、传递、裁剪、缝合打结等训练，培养手眼协调、深度感知和双手操作能力。
虚拟现实模拟器：使用专业的VR手术模拟器（如LAP Mentor, Surgical Science）进行针对性训练，模块应包括胆囊切除（作为入门）、肝组织分离、血管胆管离断、术中止血等。
2. 离体器官训练：
使用猪肝或灌注训练模型，练习超声探查、组织剥离、管道结构识别、直线切割闭合器应用等关键步骤。
3. 活体动物实验：
在伦理许可下，进行活体猪模型手术。这是最接近临床环境的训练，可以真实体验出血控制、血流动力学变化、组织弹性与韧性。重点练习Pringle手法（肝门阻断）、肝实质的精细离断、主要血管的夹闭或缝合。
金字塔顶层：临床阶梯化实践
在上级医师指导下，遵循“从易到难，从部分到整体”的原则参与临床手术：
1. 观察与助手阶段：担任第一或第二助手，熟悉手术流程、团队配合和器械传递。
2. 简单术式主导：从肝边缘小病灶的楔形切除（Wedge Resection）、左肝外叶切除（II/III段） 开始。这些区域相对独立，管道结构较简单。
3. 中等难度术式：过渡到左半肝切除（IV段保留与否）、肝段/亚段切除（需术中超声引导和染色）。重点学习解剖性肝切除的理念和技术。
4. 高难度术式：最终挑战右半肝切除、右后叶切除、尾状叶切除等。这些手术涉及主要肝蒂和肝静脉的处理，风险极高。
二、 关键专项技能训练
1. 术中超声技能：
必须专项训练。用于肿瘤定位、确认血管走向、引导穿刺染色（美蓝或ICG）实现精准肝段切除，以及检查切面有无肿瘤残留。
2. 肝门解剖与血流控制：
训练Glissonian鞘的解剖、选择性肝门阻断的技术。
3. 肝实质离断技术：
熟练运用“双极电凝+CUSA”、“钳夹法（Clamp-crushing）”等经典技术，并掌握各种能量平台的特性。
4. 出血与气栓预防处理：
模拟训练中主要血管损伤的紧急处理，包括压迫、缝合、中转开腹的决断。理解低压气腹、中心静脉压控制对预防气栓的重要性。
5. 腹腔镜下缝合技术：
是处理大血管破口、胆瘘的终极保障，需在模拟器上达到熟练、稳定的水平。
三、 系统化培训课程与资质
1. 参加权威培训班：国内外许多顶尖医疗中心定期举办高级腹腔镜肝切除培训班，结合理论、模拟、动物实验和手术直播，是快速入门的捷径。
2. Fellowship （专科进修）：在成熟的LLR中心进行为期半年至一年的专职进修，是成为LLR专家的最有效途径。
3. 资质认证与审查：医院应建立资质准入制度，包括完成规定培训课程、动物实验证明、在指导下完成一定数量的阶梯病例、并通过专家委员会评估后，方可独立开展相应难度的手术。
四、 围手术期综合能力
训练不仅限于手术技巧，还包括：
病例选择：初期选择肿瘤小、位置好、肝功能佳的患者。
多学科协作：与麻醉、影像、介入科紧密合作。
术后管理：熟练掌握LLR特有并发症（如胆瘘、膈下积液）的预防和处理。
总结
腹腔镜肝切除的训练是一个漫长、系统且严格的过程，其核心在于：
循序渐进 + 重复练习 + 严格督导 + 及时复盘。
目标是在确保患者安全的前提下，将开腹肝切除的肿瘤学原则和根治效果，通过微创技术完美实现。任何冒进和跳过必要训练阶段的行为，都可能增加患者风险，违背微创手术的初衷。 |
