王水 武正炎 叶舟
约85%以上的原发性甲状旁腺机能亢进症是由甲状旁腺腺瘤引起,手术是治疗该病的首选方案,但术式是采用单侧还是双侧探查存在争议。自1966～1997年3月我科治疗甲状旁腺腺瘤21例,其中单侧探查16例(76.2%),取得满意疗效,分析如下。
临床资料
本组16例单侧探查患者男4例,女12例,男女比例1∶3。年龄11～56岁,平均34.6岁。从出现症状到明确诊断2个月～11年,平均28个月。16例中,血钙升高13例(高于2.78 mmol/L),2例正常值高界(2.7～2.78 mmol/L),1例始终正常(低于2.65 mmol/L)。氯/磷比值均大于33。6例检测血甲状旁腺素,均高于正常值。以上病例均经病理学诊断确认。B超检查14例,阳性发现12例(85.7%),腺体直径8～25 mm,其中直径小于10 mm 2例采用高分辨超声仪检出。阴性2例,1例位于右甲状腺上极深面,1例为甲状腺包膜内腺瘤,二者直径小于15 mm。CT检查4例,3例阳性(直径9～17 mm)。核素扫描3例均阳性(9～17 mm)。MRI检查2例也呈阳性(12 mm和14 mm)。16例术前已定位14例(87.5%)。
16例按照讨论中提出的单侧探查原则行单侧探查,其中14例术前已定位,另2例一侧颈部探查时一枚腺体肿瘤另一枚正常未进一步探查。均行腺瘤单纯切除术。单侧探查平均耗时102分,单侧探查术中的病理检查均证实腺瘤而另一枚腺体正常。腺瘤位置:右上2例,右下7例,左上1例,左下6例。腺瘤重量1.2～20 g,平均5.7 g。
术后患者均有不同程度的低钙血症,表现为12周、面部或四肢麻木感,6例抽搐。术后10天血钙正常且无合并症出院9例,10～30天出院6例,30天以上出院1例。单侧探查平均低钙血症时间11.5天。单侧探查者均获随访,时间4个月～25年。随访期间血钙正常,影像学检查阴性。15例疗效满意,恢复正常生活,1例骨痛症状显著缓解,生活质量提高。
本组同期行双侧探查5例,术后10～30天血钙正常出院3例,术后30天以上血钙正常出院2例。
讨论
一、单侧探查的原则:采用单侧或双侧探查治疗甲状旁腺腺瘤目前仍有争议。一些学者主张不论病变性质,均采用双侧探查的方法详细探查四枚腺体,因为临床可有二枚腺体同时发生肿瘤。但是,95%以上的甲状旁腺腺瘤呈单发,本组21例均系单发腺瘤,因此理论上绝大多数腺瘤仅需单侧探查。另外,甲状旁腺在胚胎发育过程中常有位置变异。异位腺体可位于胸腺内、甲状腺内、颈动脉鞘结缔组织内、食管后、前纵隔等处,要探查这些腺体决非易事,因此双侧探查仍非全面。就甲状旁腺解剖而言,具有个数较多(2～10枚,一般4枚)、腺体较小、位置隐蔽、分布较广和有时难与淋巴结、脂肪组织鉴别等特点。甲状旁腺的胚胎和解剖特点使手术难度明显增大,使原发性甲状旁腺功能亢进首次双侧探查的成功率约为90%,且有喉返神经损伤乃至死亡的报道〔1〕。因此,对绝大多数腺瘤患者来说,绝对化地采用双侧探查无疑会延长手术时间,增大创伤和增加手术风险。与双侧探查相比,本组单侧探查的平均时间明显缩短,术后低钙血症的持续时间也显著缩短。
我们确定的单侧探查原则为:①诊断明确的原发性甲状旁腺功能亢进,定位检查仅发现一枚腺体增大考虑单发腺瘤者。②术中探查支持定位侧一枚腺体增大,另一枚正常或萎缩。③术中病理诊断增大者为腺瘤,而另一枚正常。腺瘤和增生有时肉眼很难鉴别,须取定位侧另一枚腺体部分组织一并送检,证明其正常,可见术中病理诊断十分重要。④术者系经验丰富的专科医师。⑤对原发性甲状旁腺增生、继发性甲状旁腺功能亢进、多发性内分泌肿瘤Ⅰ型以及诊断不明确、首次探查失败、术者经验欠丰富或单侧探查无把握成功则采用双侧探查,仔细寻找四枚腺体,以防手术失败。近来我们采用术中颈内静脉血快速动态测定甲状旁腺素,将之作为判断单侧探查成功的另一佐证,以上基本符合朱预等〔2〕提出的单侧探查适应证。
二、术前定位诊断的意义和方法:随着影像学技术的进一步发展,术前正确定位不断提高。我们体会,术前正确定位能对病变部位、病理类型和手术难易度作出综合判断,有利于合理选择术式和术中有的放矢寻找病变腺体。这对提高单侧探查治疗甲状旁腺腺瘤的使用率和成功率尤为重要。定位检查有时还能弥补定性检查的不足,本组B超发现1例有临床表现但血钙始终正常的腺瘤患者。
作者单位：江苏省人民医院肿瘤内分泌外科(210029)
参考文献
1 Patow CA,Norton JA,Brennan MF.Vocal cord paralysis and reoperative parathyroidectomy:a prospective study.Ann Surg,1986,203∶282.
2 朱预,孟迅吾,管衍,等.甲状旁腺腺瘤单侧探查的经验.中华外科杂志,1993,31(10)∶605.
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