我们来详细解析一下“端端动脉微血管吻合术”。这是一个在显微外科、手外科、整形外科、神经外科等领域非常核心和精细的操作。
核心定义
端端动脉微血管吻合术 是指将两条断开动脉的末端，在手术显微镜下，使用显微外科器械和缝线，进行精确的对合缝合，以重建血流通道的手术技术。
“端端”意味着两血管的横断面直接对接。“微血管”通常指直径小于3mm，甚至小于1mm的血管。
手术目的
1. 重建血运：在断肢（指）再植、组织瓣（皮瓣、肌皮瓣）游离移植中，为离断的组织建立动脉血液供应。
2. 血管修复：修复因外伤、肿瘤切除等造成的动脉损伤。
3. 搭桥手术：在颅内-颅外血管搭桥等手术中建立新的血流旁路。
术前准备与核心原则
1. 显微设备：手术显微镜（放大倍数6-40倍）、显微手术器械（镊子、剪刀、持针器）、显微缝线（9-0至11-0尼龙线）。
2. 血管准备：
清创：彻底切除损伤的血管段，直至血管壁正常、内膜完整处。
剥离外膜：轻柔剥离吻合口周围约2-3mm的血管外膜，防止其卷入管腔引起血栓。
管腔扩张与冲洗：用肝素生理盐水（如100U/ml）冲洗管腔，去除血凝块，并轻柔扩张痉挛的血管。
3. 无张力吻合：吻合口必须处于松弛状态。如果缺损较大，需移植静脉段（如大隐静脉）进行桥接。
4. 完美对合：确保内膜与内膜对合，避免外膜内翻。这是防止血栓形成的关键。
基本手术步骤（以双手操作为例）
第一步：放置血管夹与定位
在吻合口两侧放置微型血管夹以阻断血流。
将两血管断端在无张力、无扭转的状态下靠拢。可在血管夹后方放置有色硅胶片作为背景。
第二步：定点缝合
先在血管的前壁（或后壁） 相隔约120度或180度缝合两针（称为“定点缝线”或“牵引缝线”）。这是确保对位准确、防止扭转的最重要步骤。
常用“两定点法”或“三定点法”。
第三步：前壁缝合
在两针定点缝线之间，进行间断缝合。针距和边距根据血管直径调整（通常针距约为血管壁厚度的2-3倍，边距约为1-2倍）。
打结的松紧度以恰好对合血管边缘为准，过紧会导致管腔狭窄，过松则漏血。
第四步：翻转血管
将血管夹连同血管一起翻转180度，暴露原先的后壁。
第五步：后壁缝合
使用与缝合前壁相同的方法缝合后壁。
第六步：吻合完成与通血
松开远端血管夹，检查吻合口有无明显漏血。
然后松开近端血管夹，恢复血流。通常会有少量渗血，用棉片轻压数分钟即可停止。
观察吻合口远端的血液循环恢复情况（如颜色、充盈、搏动、皮温）。
关键技术要点与技巧
1. 进针角度：针尖应与血管壁垂直（90度）进针，确保全层穿透。
2. 外膜内翻：这是常见错误。用镊子轻压对侧管壁协助出针，或用另一把镊子在出针点“迎接”针尖，可以有效防止。
3. 打结：在显微镜视野下打3个外科结，线尾留0.2-0.3mm长度。
4. 序贯缝合：从管腔内进针的“后壁先缝法”也是常用技巧，尤其适用于位置深、不易翻转的血管。
5. 保持湿润：术中持续用肝素生理盐水滴注吻合口，防止干燥和血栓形成。
术后评估与并发症
1. 通畅度评估：
勒血实验：用两把镊子将吻合口远端的血液勒向更远端，然后放开一把镊子，观察血液是否迅速反流充盈，是判断即时通畅的金标准。
多普勒超声：用于术中及术后监测血流。
2. 主要并发症：
血栓形成：最常见。原因包括技术失误（内膜损伤、外膜内翻、张力过大）、血流动力学不稳、高凝状态。
血管痉挛：由操作刺激、疼痛、低温等引起。
吻合口破裂或假性动脉瘤：罕见，多与感染或缝线断裂有关。
总结
端端动脉微血管吻合术是显微外科的基石技术，其成功的关键在于：
1. 精细无创的操作。
2. 彻底的血管清创与准备。
3. 精确的血管对合（内膜对内膜）。
4. 恰当的针距、边距和打结张力。
5. 稳定的全身状态和术后管理。
这是一项高度依赖训练和经验的技术，需要在实验室进行大量的动物血管吻合训练后，才能在临床实践中安全开展。 |
