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【分享】胸腔镜和腹腔镜知识汇编

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发表于 2011-6-20 09:49:10 | 显示全部楼层 |阅读模式
腔镜术前准备





⑴常规检查:


胸腔镜手术虽然创伤较小,但其对麻醉的要求与普通开胸手术一样,甚至更高;加之术中若遇到不能用胸腔镜处理的情况时还需中转开胸手术。所以,胸腔镜手术前准备应象开胸手术一样受到重视。术前诊断检查既可帮助我们进一步了解病变的情况,又能了解有无伴随疾病及全身状况。这会帮助我们在确定是否采用胸腔镜手术、手术方式以及手术日期等问题上作出较好的符合患者情况的决定。

① 病史和体格检查:全面而准确的病史采集是术前准备的第一步。除了询问主要疾病的病史外,还要详细了解患者的既往史。尤其是要了解有无胸部结核病史、胸膜炎病史、胸部外伤史、手术史以及液气胸史等。因为这些疾病会改变胸膜腔的正常解剖,给胸腔镜手术带来困难或无法进行胸腔镜手术。另外,还要重视患者心血管呼吸系统的健康情况,了解能否耐受术中单肺通气和手术创伤。系统查体有助于诊断和发现伴随疾病,是术前准备又一重要内容,应予重视。

化验检查:术前常规血液、尿液及粪便检查,发现异常及时复查并查找原因,给予处理。如血红蛋白低提示贫血、营养差,术前可给予少量多次输血,使短期内血红蛋白接近正常水平。这样便提高了手术安全性。水电解质检查若有异常应于手术前纠正。肝肾功能化验可帮助了解患者肝、肾两大脏器的功能状况及手术耐受力。由于胸腔内出血本身不易自止,术前还要检查患者的凝血机能。患者术前近期内若有冠心病史,需做心肌酶检查。常规血糖检查,可发现一些无症状的Ⅱ型糖尿病患者等。  

③ 辅助检查:胸部x线检查是了解胸内情况快捷而有效的方法。根据病情需要,术前可进行胸透、胸片、断层片及CT检查。我们主张只要条件允许,术前都要做CT检查。因为它能为术者提供更多的有关疾病和胸内结构的信息,为术前制订手术方案提供较充分的依据。术前心电图检查对了解心脏情况有一定帮助,必要时还可做超声心动、心肌显像等检查。B超可检查胸腔积液情况及腹部脏器的情况。术前肺功能检查十分重要,除做总肺功能的各项测定外,有条件时还要测定分侧肺功能,以便对患者手术耐受力有一个客观的估计。


精神准备


医护人员术前应耐心向患者介绍手术的必要性及可能出现的不适感,解除患者思想顾虑,增强手术治疗的信心,以便更好地配合胸腔镜手术治疗。  


⑶术前常规准备


胸腔镜手术前1日及手术当日的准备与同类疾病的开胸手术前准备一样。若估计胸腔镜手术时间短,可不留置尿管。配血量也相对较少,根据具体情况可少量配血或不配血。因胸腔镜术中若遇不能用胸腔镜处理的病变或并发症时,需要及时中转开胸手术,所以术前还应准备好开胸手术器械,以备急用。  


⑷术前呼吸功能估计


胸腔镜术后肺部并发症主要缘于患者肺功能低下。胸腔镜手术虽然对患者肺功能影响较小,但术中需单肺通气,术后需放胸管,加之目前已开展经胸腔镜肺叶和全肺切除术等,对患者肺功能的要求也越来越高。术前肺功能检查,了解患者的肺功能状况,有助于胸腔医师客观地把握手术指征和制订出符合患者情况的处理方案。




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发表于 2011-6-20 09:49:22 | 显示全部楼层
胸腔镜手术的适应症



(一)用于诊断的适应症


①胸膜疾病的诊断:

A 胸腔积液:不明原因的胸腔积液的诊断一直是困扰内科医生的一个临床问题。因为大量胸水,胸部x线检查无法确定胸膜疾病的部位,而使胸膜穿刺活检具有一定的盲目性,导致阳性检出率不高。胸液标本的细菌学或细胞学检查也常因缺乏特异性而使诊断失败。胸腔镜手术可以在获得大量胸液标本的同时,直接观察胸膜病变的性质和范围,并且可以切除部分或全部胸膜病变送病理检查。显著地提高了胸腔积液的诊断率。另外,在肺癌患者,如果合并胸腔积液,术前不能确诊有无胸膜转移,开胸手术前,可以先通过胸腔镜进行探查,避免了盲目开胸所造成的不必要的手术创伤。  

在反复发作的胸腔积液患者,易形成单个或多个局限性包裹性积液,诊断性胸腔镜手术不仅可以收集大量的胸液标本送检,增加确诊率,而且可以松解胸膜粘连,改善胸腔引流达到治疗的目的。  

B 胸膜占位性病变:胸膜占位性病变不伴有胸水的患者,虽然胸部x线检查可以明确病变部位,但无法确定病变性质。甚至胸膜穿刺活检因切取组织太少而诊断失败。胸腔镜手术在直接观察病变的同时切取足够的组织标本,可获得准确的病理学诊断,这在怀疑胸膜间皮瘤患者确诊中显得尤为有价值。  

②肺脏疾病的诊断:  

随着手术技术的改进和新一代组织缝合切割器械的出现,胸腔镜手术已经成为弥漫性实质性肺疾病的最为安全可靠的诊断方法。对于弥漫性肺病变的患者,因为病变严重地损害了肺功能;开胸肺活检具有一定的危险性,围手术期合并症发生率很高,甚至造成患者死亡。胸腔镜手术创伤轻,若使用内腔镜组织自动缝合切开器,可以在非常短的时间内完成手术操作,增加了手术安全性,使术后合并症明显下降。  
我们报告用自制简易内腔镜打结器结扎切取肺组织活检的方法简单易行,可以获得同样的诊断效果。  
肺表面结节性病变,胸腔镜可以直接观察病灶,并且可以用激光、电刀或内腔镜组织自动缝合切开器切除送检,获得明确的诊断。  

肺内转移性肿瘤,常见于绒毛膜上皮癌、乳痛、结肠癌及骨肉瘤的患者,一般为多发性。胸腔镜手术可以做出明确诊断。如为孤立性转移灶,适当范围的局部切除也可以获得较好的治疗效果而避免开胸手术。  
胸腔镜手术非常适合位于肺表面,特别是叶裂边缘病灶的诊断性切除。当病灶位于肺组织深部或病灶表现为浸润性病变而没有形成明确的肿块时,术中不易探及。可以于术前在CT或X线引导下将一根金属导线刺入病灶中心。术中可以沿金属导线发现病灶,并且以刺入肺组织的导线为中心切除病变肺组织,增加肺组织活检的准确性,提高诊断率。  

③纵隔肿瘤的诊断:  

虽然许多纵隔肿瘤在开胸手术同时获得诊断和切除,但在某些情况下术前胸腔镜探查是必要的。例如判断肿瘤与周围组织器官的关系,能否手术切除等。胸腔镜的探查可以减少开胸探查率。对高危患者,考虑不能耐受开胸手术,需明确病理学诊断来选择非手术治疗的方法。胸腔镜手术可以较容易地切取肿瘤组织,获得诊断。尤其在怀疑纵隔淋巴瘤的患者,治疗前获得详细的细胞学诊断和分型对于决定进行放疗和/或化疗是至关重要的。而肿瘤穿刺活检则很难达到这一目的。  

④心包疾病的诊断:  

胸腔镜手术可以极好地显示中纵隔的病变,从而进行心包活检并且避免周围结构的损伤。通过胸腔镜可以观察大部分心包,提供了在心包任何区域活检的可能性。尤其在局限性心包积液,以往多次穿刺失败的患者,胸腔镜是获得积液标本的可靠方法。小块的心包组织的切除不仅可以达到心包组织以及心包积液的细胞学检查目的,而且可以起到心包开窗引流的治疗作用。  

⑤胸外伤的诊断  

大多数胸部外伤可以通过胸部X线检查或胸腔穿刺获得诊断。但是如进行性血胸、气管支气管断裂及食管裂伤等需要立即开胸手术的严重胸外伤经上述检查常难以确定。保守治疗又有可能失去最佳手术时机。胸腔镜手术探查可以明确诊断外伤的部位及程度,决定是否需开胸手术,不失为胸外伤诊断行之有效的方法。  

⑥肿瘤分期:  

胸腔镜也是胸部肿瘤分期的可靠方法之一。以往纵隔镜被认为是肺癌术前分期的金标准,而在一些医院常规应用。然而,纵隔镜不能全面地反映纵隔淋巴转移范围。例如隆突下淋巴结,主肺动脉窗淋巴结及主动脉旁淋巴结等,纵隔镜常难以发现。胸腔镜手术是纵隔淋巴结活检的极好途径。另外,通过胸腔镜还可以观察肺癌或食管癌向邻近纵隔器官或胸壁扩散的情况。判断肿瘤切除的可能性,避免不必要的开胸探查。  


(二)用于治疗的适应症


①胸膜病变  

A )恶性胸水:恶性胸水是晚期肿瘤胸膜转移的临床表现。增长迅速的胸水常导致患者严重的呼吸困难。以往采用胸腔内注入化疗药物等消退胸水或促使胸膜粘连闭锁的方法常难以奏效。胸腔镜手术可以将胸水抽吸干净,并充分分离粘连,使肺复张。然后喷入消毒滑石粉,进行胸膜固定,控制胸水的产生,缓解晚期肿瘤患者的临床症状。

B 急性脓胸:Braimbridge等报告使用胸腔镜进行清创和灌洗来治疗急性脓胸。同时,也可以通过胸腔镜进行肺表面纤维膜剥脱术,使肺完全膨胀,消除残腔,加速脓胸的痊愈。  

C 胸膜肿瘤:包括转移性胸膜肿瘤、胸膜间皮瘤等。如病变较为局限,可以经胸腔镜完整切除而达到治疗目的。若病变较弥散者,或肿瘤呈浸润性生长,胸腔镜不能完整切除,而应转为开胸手术。

②肺疾病  

A 自发性气胸:自发性气胸多由肺大泡破裂引起。Inderbitzi等报告自发性气胸经内科保守治疗后复发率为29%,经胸腔闭式引流后复发率为21%,其中70%在2年内复发。开胸手术复发率少于5%。但是因为开胸手术创伤大,患者常不愿接受。胸腔镜手术可以获得同开胸手术同样的治疗效果。所以,其为胸腔镜手术开展最普遍的病种之一。我们认为如下情况应考虑胸腔镜手术治疗: a 反复发作的单侧自发性气胸。b 经胸腔闭式引流后持续漏气者(7天以上)。 c 双侧自发性气胸,不论是否同时发生。d 巨大的肺大泡,压迫肺组织,影响患者呼吸功能者。

B 肺良性病变:指肺部常见的良性肿瘤或病灶,如腺瘤、错构瘤、炎性假瘤、结核瘤、支气管扩张等。常规的治疗是开胸行肺楔形切除术或肺叶切除术。胸腔镜手术是较好的选择。由于手术前病变常不能确诊,可以先行肺肿瘤切除,送快速冰冻病理检查。如为恶性肿瘤,即术中转开胸术并行标准的根治性手术。

C 肺转移性肿瘤:根据患者病史和症状,肺转移性肿瘤的诊断并无困难。单发的肺转移瘤,可以经胸腔镜行肺楔形切除或肺叶切除术。多发性转移瘤应考虑非手术治疗。所以术前应常规行胸部CT检查。确定肿瘤的部位及数量。  

D 原发性肺癌:胸腔镜手术治疗原发性肺癌有较大的争议。我们认为,在周围型肺癌患者,闲心、肺功能不良,不能耐受开胸手术,经胸腔镜行姑息性肿瘤切除,术后再辅以放疗和/或化疗,不失为此类患者较好的治疗选择。若患者情况允许,仍应开胸行标准的根治性手术以期获得较好的远期效果。Mckenna等(1994)报告经胸腔镜手术进行包括纵隔淋巴结清扫在内的肺叶或全肺切除术治疗早期的原发性肺癌,提示胸腔镜手术治疗早期肺癌的可行性。其临床治疗效果尚得进一步观察。

③心包疾病  

A 心包填塞:胸部外伤或手术后,因心包内出血,可以发生心包填塞。如患者血液动力学指标平稳,可考虑经胸腔镜行心包开窗减压及止血术。应该指出的是胸腔镜手术准备时间较长,而心包穿刺或剑突下心包切开术能较快地缓解心包填塞症状。另外,胸腔镜手术发现和中止心包内出血有时比较困难,所以应根据患者情况,慎重选择治疗方法。  

B 心包积液:心包积液常见于恶性肿瘤侵犯心包、心包内感染、尿毒症、特发性心包积液等。经内科治疗效果不佳者可以考虑经胸腔镜行心包部分切除术治疗。但远期疗效需进一步观察。  

④纵隔肿瘤  

A 纵隔神经源性肿瘤:神经源性肿瘤多发生后纵隔,此部位经胸腔镜显露及剥离均无困难,是胸腔镜较好的手术适应证。但术前应常规行胸部CT或脊髓造影检查,若为哑铃型肿瘤则应在神经外科医生协助下开胸手术。  

B 胸腺瘤:非浸润性生长的胸腺瘤可以经胸腔镜手术切除。Lewis(1987)等报告胸腺瘤切除后6年内复发率为12%。所以应行胸腺全摘除术以减少复发可能。重症肌无力患者需行包括前纵隔脂肪组织在内的胸腺切除术,胸腔镜手术有一定的困难,故应慎重考虑。  

C 纵隔其他良性肿瘤:包括畸胎瘤、肠源性囊肿,支气管源性囊肿、心包囊肿等,均可以经胸腔镜切除。手术中应注意完整切除囊肿以减少术后复发的机会。  

⑤食管疾病  

A 食管平滑肌瘤:食管平滑肌瘤多沿食管一侧壁生长,其可以经胸腔镜手术切除。少数环绕食管壁生长的平滑肌瘤应选择开胸手术。手术中应尽量避免损伤食管粘膜。一旦损伤要仔细修补,以免术后形成食管瘘。

B 贲门失弛缓症:Pellegrini(1992)等报告经胸腔镜行食管下段肌层切开术治疗贲门失弛缓症,证实这一手术方式的可行性。但在粘膜粘连严重者,粘膜撕裂和穿孔发生率较高,应慎重选择。  

⑥胸部其他疾病:如胸导管结扎术、胸交感神经切断术、膈疝修补术、椎旁脓肿切开引流术等,胸腔镜可以提供必要的显露,完成基本的手术操作,均可以考虑用胸腔镜手术治疗。  

随着电视胸腔镜和手术器械的不断更新,以及手术操作技术的不断完善,胸腔镜手术的临床应用越来越广泛,将会取代更多的标准开胸手术。但是,应该看到胸腔镜手术有其局限性,尚不能完全替代开胸手术。一些胸内特殊的手术操作还不能经胸腔镜完成。如同任何新技术一样,在临床应用过程中,逐步积累经验,去粗取精,使这一新兴技术得到健康的发展。

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发表于 2011-6-20 09:49:34 | 显示全部楼层
胸腔镜术后处理





⑴术后早期处理


术后患者应由麻醉师和外科医师一同护送至监护室或恢复病房,并与病房医护人员进行交接。术中特殊情况及术后特别的注意事项应重点交待。  

患者回病房后取平卧位,未完全清醒者将头偏向一侧,并立即检查各项生命指征,各种引流管连接及通畅情况。行心电监护和(或)血液动力学监测。根据需要给予相应的供氧措施。然后每隔15min测呼吸、脉搏、血压、神志各1次。病情干稳和神志清楚后改30°斜坡卧位并适当延长生命体征检查的间隔时间。同时注意观察胸腔引流量、色泽及引流气体情况。手术当日应保证输液通畅,调节好输液速度。若患者伴有高血压、哮喘、糖尿病等慢性疾患,应给予相应的处理或预防性治疗。  

因为现代胸腔镜手术均需全身麻醉,而手术时间通常很短(常在1h以内)。术后支气管吸痰、拔除气管插管和搬运患者等强刺激虽可使患者暂时清醒,但患者体内麻醉药物有一定的半衰期,当患者返回病房安静后,其体内的麻醉药物仍有可能再次造成呼吸抑制,尤其是那些年老体弱患者。因此对胸腔镜手术后患者更应强调密切观察呼吸和神志的重要性。


⑵胸腔引流的管理


胸腔镜手术出血少,术后引流通常较少(恶性胸水除外)。拔除引流管的指征同开胸手术。一般可手术后48h内拔管。交感神经链切除术和纵隔肿瘤切除术等出血较少的胸腔镜手术,多可不放置胸腔引流管。  


⑶术后止痛


胸腔镜手术的主要优点就是痛苦小。患者多可于手术后24h内停用麻醉类止痛药物。


(4)并发症


胸腔镜手术创伤小,术后并发症低于同类疾病的开胸手术。但作为一种新技术,尤其是在最初的临床应用阶段,发生手术合并症的机会可能多些。Strasberg等将内腔镜手术并发症分为:直接(如套管损伤)和间接(如心梗)两大类。Locicero将胸腔镜手术并发症分为术中和术后二大类。

胸腔镜手术并发症的种类基本同开胸手术,尤其在术后并发症方面,但也有其特殊性。

⑴麻醉并发症:由于现代胸腔镜手术需要双腔支气管插管、单肺通气,其麻醉并发症较普通手术相对偏高,且多数并发症系术中单肺通气所致。在气管插管时,若双腔管较细,则易插入支气管深部,气囊充气时易损伤支气管,造成支气管膜部撕裂等并发症。所以麻醉中应根据患者的身高、性别等选用合适型号的双腔管;根据气囊压力充入适量气体。插管后用支气管镜检查插管位置能确保插管质量和避免上述并发症。另外长时间单肺通气可能产生复张性肺水肿。选用开放性胸壁套管和间断双肺通气,可避免这种并发症的发生。一旦发生复张性肺水肿,可参照内科急性肺水肿的处理方法治疗。单肺通气还能导致一系列心肺血液动力学变化和低氧血症等并发症。  

⑵胸内充气的并发症:胸腔镜手术与腹腔镜手术的最大技术差异就是一般不用向胸腔充入CO2气体。但在有些情况下,向胸内充入适量CO2气体会有助于患肺的萎陷和手术操作。由于正常人体血液动力学的稳定有赖于胸内负压,向胸内正压充入大量CO2气体会导致一系列生理变化及严重的合并症。比如,在正压下胸内CO2气体可通过受损的肺静脉进入血液造成高碳酸血症或CO2气栓引起致命的心、脑后遗症;胸内正压还会导致血压、心律的变化和纵隔移位等。所以在胸腔镜手术中一般不要充CO2气体。若必须充CO2气体时,要低流量缓慢充气,充气压力低于1.33kPa(10mmHg),流量小于1.5L/min,并且密切观察患者血液动力学变化、血氧饱和度等。一旦发生充气所至的并发症,应立即排出积气,减少胸内压力,然后对症处理。

⑶手术操作并发症:

①放置套管的并发症

在胸腔镜手术中,套管所致并发症比较常见。常见并发症有套管刺伤肺实质或胸内其他脏器,套管放在胸膜外,套管损伤肋间神经、动脉、静脉等。套管损伤肺实质常发生在肺与胸壁紧密粘连时或放管时用力过猛,套管被推入胸腔深部。这种肺损伤可能有较严重的出血或漏气,必须先予以处理方能进行胸腔镜手术。若套管位置过低,可能放在膈肌下,这样会刺伤肝、脾等腹腔器官引起较严重并发症。这种情况尤其易发生在小儿患者。套管位置不合适或用力过大还可能损伤主动脉、心脏等胸内重要器官,引起致命并发症。所以术前要根据病变部位、手术种类和胸部X线结果,以及侧卧位时膈肌可能的抬高程度等因素,设计胸壁套管位置。放置套管前先用手指检查切口处胸腔情况可减少或避免发生上述并发症。

肋间神经、血管损伤是由于不正确的放套管操作所致。神经损伤会引起术后严重疼痛和感觉迟钝。放置胸壁套管的直径不要大于15mm,以避免增加神经损伤机会。肋间动脉和乳内动脉的损伤,若手术结束后尚未发现或有效处理则会发生威胁生命的大出血。这些并发症一般可以通过胸腔镜手术处理。用电凝抓钳或金属夹常可进行有效的止血。有时套管切口出血不易定位,处理较费时,可从切口中放入Foley导尿管,气囊充气后从切口加压外拉并固定,用气囊压迫暂时止血,待手术结束前再仔细处理出血。一般不需中转开胸止血。一旦出现严重的无法用胸腔镜处理的出血,则应毫不犹豫地开胸手术止血。  

②器械损伤

手术器械使用不当或损坏也是较常见的并发症。术中器械破碎不但影响手术,而且可能在胸内残留器械碎片。已有剪刀等一次性或永久性胸腔镜手术器械术中破碎的报道。一旦发生类似情况,手术结束前摄胸片检查有无胸内残留器械碎片是值得推崇的做法。  

内腔镜缝合切开器(Endo-GIA)使用不当或超限度使用,易造成钉合不全、创面出血或切割欠佳等并发症。一定要按说明要求使用。出现创面缝合欠佳等并发症时,应及时补用一个好的内腔镜缝合切开器,将创面修补好。  
肺组织较脆,不宜使用较锐的器械或用力牵拉。一旦肺组织因器械使用不当出血、漏气应及时处理。检查有无漏气最好的方法就是水泡试验。  

在胸腔镜手术中,最好不要选用直径较大的套管或器械,如15mm套管或直径大于15mm的器械等。这些直径较大的器械会压迫肋间神经引起术后疼痛和感觉迟钝等并发症。  

③胸腔感染  

无菌性或可疑污染的胸腔镜手术一般不会发生术后胸腔感染。术后感染的常见原因有胸内感染灶切除术时防护不够,手术器械消毒不严以及术中无菌操作不合格等。其中更多见的原因是内镜器械有污染。所以,在胸腔镜手术中,一定要象常规开胸手术一样,认真对待器械消毒和无菌操作。一定要注意一台器械连续手术的间隙器械消毒处理。一旦发生胸腔感染,要像处理普通脓胸一样进行有效的脓胸引流,选用敏感抗生素,加强支持疗法。必要时可于急性脓胸期再次胸腔镜手术清除胸内积脓和沉积的纤维膜,放置胸腔冲洗管。  

④术中出血和漏气  

一般的出血或漏气可以通过电凝、氩气刀凝固、金属夹钳夹和缝扎等方法进行有效控制。若肺实质有很大的创伤可以用内腔镜缝合切开器控制出血或/和漏气。若有威胁生命的严重出血或经胸腔镜处理很困难的出血则应及时中转开胸止血,也可根据情况选用小切口辅助止血。

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发表于 2011-6-20 09:49:53 | 显示全部楼层
腹腔镜外科发展的历史


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1901年,俄罗斯彼得堡的妇科医师Ott在腹前壁作一小切口,插入窥阴器到腹腔内,用头镜将光线反射进入腹腔,对腹腔进行检查,并称这种检查为腹腔镜检查。

  同年德国的外科医师Kelling在狗的腹腔内插入一根膀胱镜进行检查,并称这种检查为腹腔镜的内镜检查。

  1910年瑞典斯德歌尔摩的Jacobaeus首次使用腹腔镜检查这一名词,他用一种套管针制造气腹。

  1911年美国Johns Hopkins医院的外科医师Bernhein经腹壁的切口把直肠镜插入腹腔,用发射光做光源。

  1924年美国堪萨斯的内科医师Stone用鼻咽镜插入狗的腹腔,并推荐用一种橡胶垫圈帮助封闭穿刺套管避免操作中漏气。   1938年匈牙利的外科医师Veress介绍了一种注气针,可以安全地做成气胸;在做气腹时,可以防止针尖损伤针下的内脏。用折中安全穿刺针制作气腹的主张被普遍接受,并沿用至今。

  真正针对性腹腔检查术的发明者是德国的胃肠病学家Kalk,他发明了一种直前斜视135°的透镜系统。他被认为是德国的诊断肝脏和胆囊疾病的腹腔镜检查术的奠基人。他于1929年首先提倡用双套管穿刺针技术。

  1972年美国妇科腹腔镜医师协会计划在以后几年中要完成近50万例的腹腔检查,这种检查法已被妇科医师广泛接受。洛杉矶的Cedars-Sniai医学中心有近1/3的妇科手术使用了诊断或治疗的腹腔镜技术。

  1986年Cuschieri开始作腹腔镜胆囊切除术的动物实验,1988年首届世界外科内镜代表会议上他报告了一例实验动物用腹腔镜施行胆囊切除术获得成功,于1989年2月应用于临床。

  在人身上首次用腹腔镜作胆囊切除获得成功的法国外科医师Philipe Mouret,1987年他在用腹腔镜治疗妇科疾病的同时给同一个病人做了病变胆囊切除手术获得成功,但未报告。

  1988年5月,巴黎的Dubois在开展猪的腹腔镜胆囊切除手术实验基础上也应用于临床,其结果在法国首先发表并在1989年4月美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像,一举轰动了世界。它首先震动了美国的外科界,在美国兴起了腹腔镜胆囊切除手术的热潮,使腹腔镜胆囊切除术从动物实验、临床探索阶段进行到临床发展阶段。

  1991年2月,荀祖武完成我国第一例腹腔镜胆囊切除术,这也是我国第一例腹腔镜外科手术。10年来,我国已开展40多类腹腔镜外科手术,病例已超过100多万。




腹腔镜手术的适应症


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1.腹腔镜胆道外科:1)胆囊切除术;2)腹腔镜胆囊造瘘术;3)腹腔镜胆总管探查术;4)腹腔镜胆总管十二指肠吻合术。

2.腹腔镜肝脏手术:1)肝囊肿手术:先天性肝囊肿及创伤性肝囊肿开窗术,肝包虫内囊摘除术;2)肝脓肿引流术;3) 肝叶切除术;4)肝动脉结扎术;5)肝活检术;6)肝破裂修补术。

3.腹腔镜胃肠外科:1)迷走神经切断术;2)胃大部分切除术;3)胃十二指肠溃疡穿孔修补术;4)胃空肠吻合术;5)胃癌的腹腔镜外科治疗;6)阑尾切除术;7)腹腔镜结肠与直肠外科:腹腔镜右半结肠切除术,腹腔镜左半切除术,全结肠切除术,直肠癌切除术(骶前吻合术、Miles术),直肠悬吊术,移动性盲肠固定术,结肠憩室切除术,结肠穿孔修补术;8)肠粘连松解术;9)腹腔镜疝修补术:经腹腹腔镜内环口关闭术,经腹腹膜外腹股沟疝修补术,完全腹膜外腹腔镜疝修补术。

4.腹腔镜脾脏手术:1)脾切除术;2)脾囊肿开窗术;3)腹腔镜在脾外伤中的应用。

5.泌尿外科腹腔镜手术;1)肾上腺切除术;2)肾切除术、肾部分切除术、肾和输尿管全程切除术;3)肾囊肿开窗引流术;4)肾盂输尿管成形术;5) 肾下垂内固定术;6)隐睾的腹腔镜诊断和治疗;7)盆腔淋巴结活检及清扫术;8)精索静脉结扎术;9)输尿管切开取石术;10)输尿管松解术;11)膀胱憩室切除术;2)膀胱破裂修补术;13)前列腺切除术;14)淋巴囊肿引流术

6.妇科腹腔镜手术:1)输卵管手术:腹腔镜输卵管、卵巢粘连分离术,腹腔镜输卵管造口术,腹腔镜输卵管妊娠取胚术,腹腔镜输卵管切除术;2)卵巢手术:卵巢活检,卵巢囊肿剥离术,卵巢切除术,输卵管、卵巢切除术(附件切除术);3)子宫手术:桨膜下子宫肌瘤切除术,子宫肌壁间肌瘤剜除术,子宫穿孔修补术,子宫切除术;

7.心胸外科胸腔镜手术:1)肺大泡切除术;2)急性脓胸清除引流术;3)外伤性血气胸;4)原因不明的胸腔积液;5)胸腔镜纵隔肿瘤切除术;6)胸交感神经链切断术;7)乳糜胸的胸腔镜治疗;8)心包积液心包开窗引流术;9)动脉导管未闭结扎术。

8.骨科内镜手术:1)腹腔镜在支柱外科的应用;2)关节镜膝关节半月板修复术、游离体摘除术。




腹腔镜手术的几个步骤


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按腹腔镜手术的过程可分为一下四个步骤:


一、制造人工气腹


  在脐上部1cm处将气腹针刺入腹部,确定气腹针位于游离腹腔后,启动气腹机,向腹腔内注入二氧化碳气体,形成人工气腹。目的是将腹壁和腹内脏器分开,从而暴露出手术操作空间。


二、建立手术通道


  根据手术需要做2~4个5~8mm的手术切口,置入鞘管。目的是提供手术操作通道,便于手术器械的深入和操作手术器械。


三、连接光学系统


  将腹腔镜与冷光源、电视摄像系统、录像系统、打印系统连接,并经鞘管插入腹腔。通过光学数字转换系统,将腹腔内影响反应在电视屏幕上。


四、进行手术


  根据光学数字转换系统反映在屏幕上的图像,经鞘管插入特殊的腹腔镜手术器械(比普通手术器械长,并且小而精细)进行手术。

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发表于 2011-6-20 09:50:09 | 显示全部楼层
腹腔镜手术的综合评价
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一、腹腔镜手术的优越性


1.体壁神经和肌肉免遭切断:腹部外科传统的开放手术切口多数不可避免地要伤及体壁神经、撕开或离断腹壁肌肉,而内镜手术因其戳口微小且分散则一般不会伤及体壁神经,肌肉损伤也微乎其微,最近新兴的微型内镜手术器械更使戳口缩小至2~3mm。所以,此种手术的切口并发症大为减少甚至得以消除,如在开腹胆囊切除术后发生率10%的切口裂开得以避免,切口积液、积血、感染等并发症显著减少,而且即使发生也易于处理,不会造成严重后遗症,如切口疝;另外切口疼痛轻微,一般也没有因体壁神经切断遗留的切口周围麻木不适。上述切口方面的优点在越是肥胖的病人越是突出。

2.脏器干扰小、术后恢复快:腹腔镜手术不仅使切口创伤大大减轻,而且也使手术本身的内在创伤有所降低。放大的图像、优良的光照,使之颇有点类似显微外科手术之处,解剖更精确,电刀等高精尖武器也使出血更少。我们在应激和免疫(体液与细胞免疫)方面的初步研究和国内外大多数研究取得一致的结果表明:与传统的开放手术比,腹腔镜手术在应激和免疫方面均未表现出显著的变化,从而为这种手术的微创性提供了更加科学、客观的佐证。此外,腹腔镜手术由于没有纱垫对脏器械桨膜面的摩损,没有水份的挥发,没有手术室尘埃和滑石粉等异物的散落,常有因牵压过度影响脏器血运,所以它对脏器的干扰大为减轻,术后脏器功能性麻痹期大大缩短,加上术后伤口疼痛轻能早下地活动,脏器功能恢复加快,脏器粘连的机会大为降低,术后肺部感染、深静脉血栓形成等全身并发症也大为减少。一般而言,腹腔镜手术的脏器功能较开放手术要早恢复24小时左右。术后住院日也能缩短至原来的1/3~1/2倍,显著提高了床位周转率,加上病人康复快能早返工作岗位,因而具有良好的社会、经济效益。

3.戳口灵活机动、便于多病联治:腹腔镜手术因戳口创伤微小而显现出灵活机动的特点,所以对多病病人,特别是病理灶相距较远者能够在一次麻醉下全方位的探查,进行诊断和鉴别诊断,继而联合实施腹腔镜手术治疗,取得事半功倍的微创疗效。例如:对胆囊结石伴有右下腹痛的病人可以在腹腔镜胆囊切除的同时探查右下腹、盆腔、子宫和双侧附件,必要时即可进行跨学科的腹腔镜联合手术。现已较为成熟的腹腔镜联合手术有:腹腔镜胆囊+阑尾或+子宫或+附件切除、精索曲张静脉高位扎团+腹股沟疝修补等。

4.传染疾病威胁小、手术人员较安全:腹腔镜手术使得手术人员因自伤和互相误伤导致与病人血液接触的机会大为减少,因而减少了一些患传染疾病(如肝炎、艾滋病等)的病人对手术人员的威胁,使有关人员的安全得到进一步保障。

5.共睹同一画面,便于协作教学:手术医生、器械护士、麻醉医师和其他手术室工作人员可以共睹同一监视器,手术细节一目了然,便于录像存档,便于经验总结和学术交流,也便于教学。


二、腹腔镜手术的应用价值分析


1.切口创伤与手术本身的内在创伤之比值:切口创伤与内在创伤比值越大的传统开放手术,实施腹腔镜手术的价值越大,如:胆囊切除、精索静脉结扎等属于大切口、小操作的手术。

2.手术种类的选择:外科手术大致可分为单纯切除、单纯重建和切除+重建三类。单纯切除的手术,如胆囊、胃迷走神经切除、绝大多数妇科手术、大多数泌尿科手术;单纯重建的手术,如疝修补、消化道穿孔修补、胃底折叠、胆肠和胃肠吻合短路手术。选择这两类属于大切口、小操作的传统手术开展腹腔镜手术将能突出表现其优越性。而第三类需要切除+重建的手术,如胃大部分切除、结肠切除、胰十二指肠切除等均需恢复消化道的连续性,虽然国内外均有人探索了此类腹腔镜手术,但终因微创优点不突出、手术费用昂贵等因素而开展、普及起来举步维艰。此外,愈是在狭下腔隙难以暴露、难以操作的传统开放手术(如盆腔、膈顶的手术),愈能显示出腹腔镜手术光照良好、图像放大、长杆器械便于精细操作的优越性。

3.手术指征的辨证掌握:外科手术治疗的疾病无外乎肿瘤、炎症、创伤、畸形四大类。腹腔镜手术治疗恶性肿瘤病人是主要的争论焦点。大多数学者认为对早期恶性肿瘤尚可探索,但对中晚期病人则首先要保障其根治性,正如我国外科泰斗裘法祖教授告诫我们的肿瘤外科格言,即:恶性肿瘤的根治好比王座,任何形式的改良只不过是顶王冠而已。最近的实验研究表明气腹可能会促进恶性肿瘤的转移、播散。即便是那些符合腹腔镜手术原则的良性疾病病人,也应该实事求是地根据术者自身的腹腔镜手术技能辩证地选择适应证量力而行。手术适应证和禁忌证既是相对病人,也是相对手术医生而言,在总原则指导下则要具体到每位病人,具体到每位术者的能力实施个体化选择治疗手段,就如同一把钥匙开一把锁的道理。

4.中转开放手术的决断:中转开放手术主要有三大原因:病变严重、病情复杂;设备器械运转不良;腹腔镜手术医生技术水平所限。还可分为主动中转和被动中转。中转开放手术只是手术治疗手段由首选向次选取的转变,并非手术治疗的失败。正确地认识中转开放手术问题,并能及时、果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机是一名成熟腹腔镜外科医生的标志,也是病人得到安全、有效的手术治疗的保障。

5.病人利益与社会经济效益的评估:(1)病人利益:衡量病人能否从腹腔镜手术获益主要有以下几个指标:手术时间、麻醉时间、术中和术后并发症的发生率、死亡率、伤口疼痛和镇痛药的使用、脏器功能和日常活动的恢复时间、重返工作岗位的时间等。上述指标应与传统的开放手术全面比较。权衡病人的获益多少。(2)社会经济效益:评价腹腔镜手术的社会效益则主要从手术费、麻醉费、总住院费、术后恢复工作时间、床位周转率等方面综合地与开放手术比较。


三、腹腔镜外科手术的局限性


1.视觉、图像、色彩发生变化:与传统开放手术相比,内镜手术丧失了立体视觉,变成了平面视觉;手术图像有所放大;图像色彩也有不同程度的失真。虽然现代高科技使腹腔镜手术设备的性能不断提高、完善,立体镜在某种程度上弥补了深度觉丧失的缺憾,但上述缺点还是增加了对腹腔镜外科医生的素质与技能要求。要求腹腔镜手术医生更有耐心、更加精益求精。

2.丧失手指触觉:手指被喻为外科医生的“第二眼睛”,不仅能进行探查,也能实施最为安全的分离和引导剥离、紧急情况下的止血、心脏牵引暴露手术视野等多方面作用。腹腔镜手术则不可避免地失去手指触觉的“第二眼睛”功用。腹腔镜手术用超声波检查仪虽然能在某些方面弥补、甚至超越手指的探查作用,但在分离、紧急、止血方面则只能充分利用光照好、图像放大的优势,靠更加精细的解剖剥离、更加准确的电凝止血和先夹或先扎再离断的腹腔镜手术技巧来弥补。

3.设备器械依赖性增加:腹腔镜外科具有设备器械精密易损、环节繁多和特点,无疑这将增加手术医生对仪器的依赖性。设备器械方面的技术故障是造成中转开放手术的三大原因之一。

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发表于 2011-6-20 09:50:20 | 显示全部楼层
腹腔镜术后的不适
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腹腔镜手术是利用电视影像系统,将腹内的病灶放大显像至屏幕上,再利用二、三个一公分不到的伤口,放入腹腔镜器械(诸如剪刀、镊子)进行手术,因此除了腹部少了一个十余公分的伤口外,手术范围与开腹手术是一样的,由于是在放大二十倍的情况下操作,手术的过程相当精细,止血效果非常良好,再加上尽量减少缝合线的使用,避免了发炎性的异物反应,因此,即使腹腔镜术后也会有些不适,但比起开腹手术就有如小巫见大巫的轻微了,而腹腔镜术后的小瑕疵,大都因为需要利用二氧化碳将腹部充气后操作及肚皮上的小伤口所致。常见的术后不适及解决方法如下:


一、 伤口疼痛:


由于伤口为二、三个一公分不到的伤口,因而一般疼痛都相当轻微,根据研究发现,0.7公分以下的伤口,疼痛都很轻微而且很少延续三天以上,使用一般的止痛药对此种疼痛都很有效。


二、 腹痛:


通常是广泛性的下腹痛,这是因为覆盖在身体器官表面及腹腔内侧的腹膜,受到拉扯及灌气后形成张力刺激所造成,加上所灌入腹腔中的二氧化碳极易与水作用,形成碳酸,加重了腹膜的刺激,所以会有广泛性的腹痛。遇到此种情形,可以使用轻量的止痛剂,就可得到疏解。


三、 肩膀、后颈酸痛:


这是因为残存的二氧化碳气体,刺激横膈神经造成的放射性疼痛,此种疼痛利用止痛及肌肉松弛剂都可奏效,但对于严重的肩部酸痛,则利用气体往高处爬的原理,让病人采头低脚高的姿势,把臀部提高超过胸部,让腹部的残余二氧化碳移往下半身,这样大都可以有效的缓和此种肩膀、后颈酸痛的现象。


四、 喉咙痛:


目前手术性腹腔镜的麻醉,大多采用全身麻醉,全身麻醉时会先给予短效性的镇静,待病人失去知觉后,将气管内管放入气管中,控制病人的呼吸及给予气体性的麻醉药,因而手术后,病人会感觉到喉咙有异物的感觉,这是因为喉咙手气管内管的压迫一、二个小时后,发生水肿或充血的现象,此种现象通常在二十四~三十六小时后才出现,所幸,此种现象在四十八小时后逐渐消失,因而大都不需治疗。倘若因而喉咙疼痛或咳嗽厉害时,可以使用一些消炎止痛或止咳药,减少因咳嗽造成的伤口不适。


五、 全身肌肉疼痛:


这种情况相当少见,通常发生在手术后十二小时左右。因为全身麻醉时,必需使用肌肉松弛剂,以控制病人的呼吸及麻醉深度,这些肌肉松弛剂有时会造成术后肌肉不协调,导致不当的用力及肌肉收缩,此种情况通常在四十八小时后就自然复原,因此不需要特别的治疗。


六、 恶心、呕吐:


在腹腔镜手术中,由于要维持下腹部的「路口净空」,因而都采用「头低脚高」的姿态,如此虽达到手术视野清晰的状态,却使呼吸压力增大,有时会高达二十五公分水柱的压力,如此很容易发生胃胀的现象,手术后也就容易有呕吐、恶心的现象,因此手术医师或麻醉师若在手术中发现病人的胃部有「充气」的现象,就应放入鼻胃管加以引流,术后就比较不会有呕吐的现象。倘若术后恢复期发现有严重呕吐的现象,就需置入鼻胃管,将胃液及气体引流出来。当然,如果这样处理仍发生持续性的呕吐,就必须考虑是否是肠阻塞、中枢神经障碍或新陈代谢不平衡所致,因此就要详加探究原因了。


七、 肠胃绞痛:


这种现象相当少见,除非是利用腹腔镜做肠子沾粘的去除手术,使肠子本身受到极大的刺激,才会发生此种状况。主要是因为肠管各段缺乏协调功用,而原本肠蠕动可将上方的食物、液体往下方的肠子输送,若肠子之间缺乏协调之功能,就造成了肠管的绞痛,也造成了空气与液体的蓄积,加重了肠绞痛的发生。此时,可利用鼻胃管,由鼻腔放入细小管子到胃部,将胃部的空气及胃液排出,也可以利用肛管或肛门栓剂,将大肠、直肠中的气体、液体排出体外;不过,大多数情形是只要打一剂抗痉挛的针剂,等待肠子蠕动的协调再度建立就可。


八、 发冷、寒颤:


这种是近代手术房常见的现象,因为大部份手术房的温度,都维持在摄氏二十度至二十五度之间,手术的时间愈长,病人暴露在低温的情况愈久,造成了体温过低的现象,同时,腹腔镜手术强调的「完全性止血」,也需要使用大量的林格式溶液,来冲洗任何可能的出血点,此时,若冲洗液太凉,也会引起病人体温过低的现象。体温过低会引起周边血管收缩导致血压增高及酸中毒的现象;再者,因低温造成颤动,增加了氧气的消耗及二氧化碳的产生,引起心脏负荷的增加,使有冠状动脉疾病的病人发生心肌梗塞,所以手术中就要注意输血;输液时温度的适当,冲洗腹部时,溶液的水也应事先加以温热,术后仍有发冷、寒颤时,可给予温热电毡及适温的氧气补充就可改善,通常术后二~四小时就会恢复了。由此看来,腹腔镜手术后的不适,比起开腹手术的不适,真的是少太多了,程度也轻了很多,在术前选择内视镜专科医师,在手术中就可更有效的避开可能造成病人术后不适的种种步骤,如此术后患者的瑕疵就可减至最低,若能加上患者本身对此种最先进的手术有所了解,那么腹腔镜手术应该是所有手术中,最安全、最完美且最舒服的外科治疗了。

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发表于 2011-6-20 09:50:33 | 显示全部楼层
腹腔镜手术的调养
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一、 伤口护理:


通常腹腔镜的伤口在肚脐处是一公分长,在下腹部侧则各为0.5公分的伤口,在手术完后,一公分的伤口通常或做简单的缝合,此时可能使用可吸收线或不可吸收线缝合,若使用不可吸收线缝合,则应于手术后七天予以拆线,若用吸收线缝合则不需拆线;至于0.5公分的伤口,使用透气的胶布贴合就可,但有时为增加伤口愈合的整齐性,也可能用缝针、简单的缝合。对于这些伤口的护理,要注意的是保持伤口清洁、干燥等伤口完全愈合后(约十天),方可淋浴或弄湿。最重要的是,因腹腔镜的患者,住院天数极短,所以患者返家后,每天一定要注意伤口有无红、肿、热、痛的现象,以防感染发炎的发生,不过腹腔镜术后伤口的发炎相当少见。


二、 阴道出血:


手术时为了使卵巢、输卵管及子宫的背侧检查清楚或提供足够空间手术,通常都会由阴道放置子宫支撑器(未婚者不用),来调整子宫的位置,因而术后会有少量的阴道出血,这是正常的,不过倘若阴道出血超过二个礼拜,就要请教医师,有无异常的现象。至于做腹腔镜子宫全切除手术的患者,因阴道顶部在切除子宫后,会做断端的缝合,因而二周内的褐色出血仍属正常。要注意的是,在八周内若行房或拿重物,容易造成伤口的愈合不良引起断端出血,因此,应避免之。


三、 生活起居:


维持舒适的生活,并做微量的运动,有助于身体的康复,施行腹腔镜输卵管手术及腹腔镜卵巢手术的患者,在手术后二周应可恢复往日的正常的作息,而施行子宫全切除术者,除了在手术初期(二周内)应避免骑马、骑脚踏车、久坐,以免骨盆腔充血,造成术后的不适外,要特别注意,避免提超过五公斤的物品,或增加腹部负担的活动,满八周后,再依个人体力与体质,逐渐加重运动量,如此可减少因暂时性骨盆腔支撑减少,所造成的日后不适。


四、 营养摄取:


手术后的营养摄取原则上都是一样的,要多摄取水分以补充手术时体液的丧失。通常腹腔镜手术恢复清醒后,应该都可以恢复进食,起先,先喝些温开水,没有不适应的现象,就可以开始进流质的食物(例如:稀饭),隔天就可恢复正常的饮食,由于伤口的愈合需要利用蛋白质,因此要摄取高蛋白质的食物(例如:鱼、瘦肉、蛋),以加速伤口的愈合,并避免刺激性的食物,以免刺激胃酸分泌造成肠胃的不适(例如:辣椒、烟、油、咖啡)。 腹腔镜术后与一般开腹手术后最大的不同是,因手术中需灌入二氧化碳,以造成气腹方便操作,所以术后容易有残存的二氧化碳气体在腹内,因此术后宜增加蔬菜及高纤维质的水果的摄取,并避免时用产气的食物,诸如:地瓜、豆类、洋葱等,如此可以减少术后腹胀引起的不适。至于较大的手术,例如子宫切除手术、肠沾粘减除术、子宫颈癌根除手术,因为麻醉时间较长加上手术时间较长,造成肠胃道吸收的气体也较多,比较容易有腹胀的现象,所以二十四小时后再进食比较合适,对于术后容易恶心、呕吐及特异体质的患者,也不需勉强自己进食,待麻醉完全消褪后再行进食就可以。


五、 导尿管的放置:


属于门诊的腹腔镜手术,通常不需术前经由尿道放置导尿管于膀胱,而会改成麻醉后再置入,且于术后移除,置于较大的腹腔镜手术或住院性手术,通常会在术前放置导尿管,如此可避免手术中的膀胱损伤,也可以避免术后患者需马上起床解尿,造成伤口疼痛的现象。可见导尿管的放置主要是帮助术后的患者,减少术后移动的不适,因此,只要患者术后觉得恢复很好,可以起身如厕就可以请求医师移除导尿管!自己试行解尿,解尿有困难时再行导尿就可。一般较大的腹腔镜手术,我们习惯将尿管留置二个小时后再移除,以使让患者能得到充分的休息,不必去担心如厕的民生大事。


六、 性生活:


一般腹腔镜手术者,在两周后即可恢复正常的性生活,而一般不孕症患者,进行输卵管检查及整型手术者,有时为配合排卵的时间,则一周后也可进行同房,不过行房时不宜太过激烈才行。至于行腹腔镜子宫全切除术者,因为不仅腹部有伤口,在阴道的顶部也有缝合的伤口,因此行房的时间要延后,等休息八周之后,伤口愈口完全,深层骨盆腔的组织也复原了才可行房。但需注意的是,有些妇女会担心:伤口是否会因行房而裂开及丈夫是否会有不良的感受?要注意的是阴道分泌量会较以往减少,因此性前戏的时间要增长,并采用较温和的动作,并给予配偶多些精神上的支持,如此性生活并不会因手术后而有所改变的。由于动过腹腔镜手术的腹部,几乎看不出任何的伤口,因此若不想让丈夫知道自己行子宫全切除,对方是无从得知的。

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发表于 2011-6-20 09:50:44 | 显示全部楼层
全部整理完毕,希望有利于大家的学习!!

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发表于 2011-6-20 09:50:56 | 显示全部楼层
真理总是值得学习!好贴

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发表于 2011-6-20 09:51:13 | 显示全部楼层
好的 谢谢

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