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眼科的专家资料,希望大家又用!!

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发表于 2012-3-12 13:58:11 | 显示全部楼层 |阅读模式
    文章简介:眼科的专家资料,......帮一个医学网站出......摘要:NDP相关......和或青春期的进行......Norrie在1......NDP基因横跨2......NDP包括133......细胞或组织的分化......没有关于变异蛋白......NDP的突变被证......具研究表明:在N......Meindl等在......Chynn等在1......Black等在1......Braier-G......NDP基因的突变......Shastry等......Torrent等......Chen等在19......这种突变只出现有......NDP(Norr......诊断:依靠临床发......NDP相关性视网......Norrie病(......Norrie病(......临床表现:从新生......永存原始玻璃体增......PHPV的临床表......可导致继发性青光......Coat's病(......临床表现:好发于......1.只有视网膜的......治疗:早期病例可......家族性渗出性玻璃......临床表现:颞侧周......治疗:1。周边部......早产儿视网膜病变......早产儿视网膜病变......危险因素:最危险.......持续的插管吸氧.......多种的母亲因素.......维生素E缺乏和......临床表现:早期发......治疗:主要是预防......对NDP的具体功......有重要的意义。对......特发性中心性浆液......简称中浆病,由于......左右眼无别。中浆......中浆病的确切病因......视网膜神经上皮层......渗漏来自脉络膜毛......害是原发或继发,......最近20年来自有......网膜脱离或三角综......临床均熟知本病常......1、中心视力:患......2、中心暗点:患......3、小视症:病眼......眼底检查:典型病......如用裂隙灯加前置......眼底荧光血管造影......1、渗漏点型态:......①墨渍弥散型(P......②喷出型渗漏又称......上皮脱离区的圆形......有时候在亚急性、......病复相应区RPE......孤立性RPE脱离......4、上述各种类型......此型病变较高,往......极少数病人主诉视......原因:起病早期尚......可清晰显示浆液性......典型病例中浆的诊......1、视网膜脱离:......2、中心性渗出性......3、黄斑囊样水肿......4、老年黄斑变性......5、视乳头小凹、......中浆是自限性疾病......1、除去发病诱因......2、服用减少毛细......3、使用活血化瘀......激光是目前最有效......1、原则上不用兰......2、激光参数:光......3、技术要求:中......在盘状脱离区的边......随着玻璃体手术日......一.玻璃体手术相......2.需璃体切割的......3.玻璃体手术联......玻璃体手术操作及......原有眼底或全身病......1.玻璃体手术联......2.玻璃体手术联......白内障手术并发症......3.延迟白内障或......白内障术后DR进......视网膜脱离眼一般......超声乳化:无视网......晶切:后节手术需......视网膜脱离、严重......理由:一旦网脱,......网脱发生高危眼建......白内障超声乳化—......晶状体无玻璃体支......原有眼底病变稳定......原有症状可能不能......视力恢复程度取决......麻醉:表麻、球后......切口:透明角膜切......糖尿病、硬核一般......玻璃体手术后白内......原因:无玻璃体,......原因:前房深度变......原因:玻璃体切割......处理:保留后囊,......选择光学直径大、......前囊口在保证包裹......白内障术后新裂孔......四.玻璃体手术联......用于Ⅱ期植入,囊......P—IOL(3.......注意袢长、光学直......优点:光学直径大......术后易加重APV......再手术时观察眼底......糖尿病(DM)是......(一)治疗目的:......激光治疗目的:消......玻璃体手术目的:......(二)手术适应症......玻璃体后皮质与视......期手术成功率可达......玻璃体出血1—4......玻璃体出血、机化......(1)视网膜新生......(2)视盘处无内......(3)玻璃体后脱......(4)可伴有视网......3、牵拉性视网膜......(1)裂孔常位于......(2)裂孔可被增......(3)网膜下液不......(1)纤维血管膜......(2)牵引性黄斑......(3)黄斑部网膜......PRP术后可形成......据报道:解除玻璃......当玻璃体出血合并......白内障合并瞳孔闭......7、合并虹膜新生......虹膜新生血管形成......虹膜新生血管不是......建议:(1)应尽......(2)此类病人尽......切除牵引的机化条......治疗合并症:白内......1、扣带术:一般......当合并的裂孔牵张......①高负压切除后皮......②缓解赤道前玻璃......③周边部切除时应......膜粘连松:与视网......膜粘连紧:与视网......先易后难,寻找纤......沿血管弓走形剥离......粘连紧密处行松解......Enbloc操作......改良法:切除玻璃......玻璃体后皮质切除......新鲜的出血:出血......激光:针对术前激......激光量依术者操作......冷凝:针对虹膜新......(1)网膜脱离者......①勿从后极部开始......②从周边部寻找于......(2)剥膜应避免......(3)合并裂孔者......(4)眼内填充的......未经手术的DR合......手术后新生血管的......晶体保留与否对术......玻切术中注意保留......为减少虹膜新生血......对于手术复杂的硅......1、视网膜中央动......有人认为球后注射......球后注射妥拉苏林......糖尿病患者存在角......有短期内眼手术史......存在角膜上皮剥脱......严重的角膜内皮损......长期硅油填充者可......DM患者术后反应......对无晶体眼硅油注......糖尿病者,瞳孔不......处理:苯肾上腺素......需晶切者可使用虹......术中机械碰撞;气......手术操作不当可致......周边部玻璃体视网......剥膜时,对多点粘......玻切头反复入巩膜......残留的玻璃体后皮......发生视网膜脱离后......文献报告:DR患......我科278例,玻......无晶体眼硅油注入......术中切除纤维血管......处理:提高灌注瓶......术后玻璃体再出血......术中、术后未及时......及时补激光,二月......(1)术后葡萄膜......周边部位视网膜冷......10、眼球萎缩:......玻璃体手术是70......30年来,随着对......深刻的认识和应用......效果的观察和术后......体视网膜领域的革......早期的玻璃体手术......20世纪60年代......大,必须摘除晶体......现代玻璃体视网膜......油液交换、眼内电......的高速切割、25......二、玻璃体视网膜......自60年代以来,......三十年来,现代玻......机械、电子、软件......目前,国内市场最......高速玻切头的临床......现在临床使用的有......整合在Alcon......Innovit是......此外,玻切机的负......在玻璃体视网膜手......功能会更加完备。......围绕玻璃体手术的......四、玻璃体视网膜......包括:1.膜剥离......由于黄斑部结构与......特发性黄斑裂孔(......小结:1.玻璃体......黄斑前膜分成特发......问题有:手术的必......小结:1.黄斑前......黄斑出血及脉络膜......黄斑部CNV可由......手术有了客观的评......小结:1.视网膜......是一种新的、高难......手术操作、减少并......小结:1.是治疗......糖尿病黄斑水肿尤......发。有认为PPV......小结:1.玻璃体......介绍AlanCh......讨论问题:1.研......AlanChow......改善在随诊的9~......老年黄斑变性脉络......AMD是老年人低......眼底的形态分为萎......药物:施图伦、抗......激光:传统的氪氩......干性AMD的传统......生活方式和饮食习......有隐性CNV的湿......有典型CNV的湿......黄斑光凝研究小组......有典型CNV的湿......有症状玻璃疣的治......光动力学疗法治疗......光动力学疗法(P......光敏剂:Visu......BPD的优点为:......效果:治疗后l周......PDT治疗对视网......1995年:Oo......术前检查:视力测......设备:美国IRI......临床应用:脉络膜......TTT治疗准备:......选择光斑的大小:......随访检查:时间:......检查项目:视力测......温度升高不超过1......能量可能高一点,......并发症:视网膜分......TTT的其他用途......TTT的临床应用......现存的问题:无创......经瞳孔温热疗法治......临床资料:自20......检查方法:治疗前......治疗方法:采用法......斑直径0.5mm......视力:矫正视力0......RTA:主要观察......只眼中黄斑水肿好......水肿的高度降低、......加的趋势。有报道......访1年时OCT显......循环状态、CNV......损害,对视网膜有......早产儿视网膜病变......几乎全发生在妊娠......过度吸氧时出现血......临床上早产儿视网......(一)急性活动期......病变部位:Ⅰ区:......Ⅱ区:Ⅰ区前达鼻......1期:视网膜有血......2期:分界线变宽......3期:嵴伴有视网......4期:不完全性视......此外,视网膜血管......(二)退行期:约......(三)瘢痕期:根......1期:病变轻,8......2期:视网膜从视......5期:完全性视网......晚期并发症有:近......对于所有出生体重......?控制早产儿动脉......?高浓度吸氧直到......1用间接眼底镜行......3视网膜脱离手术......外伤不同于其它眼......玻璃体手术以前一......外伤的急症处理多......儿童和年轻伤眼在......有时伤口局限于角......角膜机械损伤是一......充分暴露:利用直......大的巩膜伤口,玻......经以上精心处理的......临床多因素分析表......眼内异物的摘除技......健康视网膜与伤道......相当组分的无光感......重度眼外伤最终注......从临床现象和结局......










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NDP相干性视网膜疾病

    择要:NDP相干性疾病是一类X染色体连锁的隐性遗传疾病,本文重要讲述其在眼部所导致的视网膜病变。  NDP的异样所导致的NDP相干性视网膜疾病是一系列以视网膜血管以及纤维从出生到儿童
以及或者芳华期的举行性病变的疾病,周边部视网膜的血管异样及视网膜脱离是其基本的特点。其相干疾病包罗Norrie病,Coat's病,家属性玻璃体视网膜渗漏,永存原始玻璃体增殖,早产儿视网膜病变。
      Norrie在1923年报导了一类伴有听力毁伤,差别程度中枢神经体系停滞的一类眼部疾病,1956年Warburg将这一类疾病定名为NorrieDisease。Raviaet等在1993年通过DNA检测,NorrieDisease是因为基因变异而导致的,将其基因定位于Xpll.4上,其编码的蛋白为norriedisease  protein,简称NDP(或者norrin蛋白),跟着NDP对于基因的意识以及临床分子基因检测的涌现,发明ND的眼部表现无比普遍,,其基因的渐变可以导致一系列的疾病。本章重要讲述其在眼部所导致的视网膜病变。NDP相干性视网膜疾病是一系列以视网膜血管以及纤维从出生到儿童以及或者芳华期的举行性病变的疾病。周边部视网膜的血管异样及视网膜脱离是其基本的特点。诚然不知晓其分子程度的致病基础,然而钻研表明这种疾病与NDP基因的渐变无关。
NDP基因
      NDP基因横跨2.8kp,cDNA包罗3个外显子,外显子1并不编码,可能对于基因的转录有促成作用。编码蛋白的区域位于第二个外显子的后半局部以中举三个外显子的第一局部。编码一个133个氨基酸的蛋白质(即NDP)。ND相干的变异已经经被证明位于外显子1以及外显子3的部位。一个半胱氨酸的富集区位于外显子3的C端,是基因的重要渐变区,此区的变异无比多变。推测其与蛋白质的二级布局无关。
反常的基因产品
      NDP包罗133个氨基酸,已经确定蛋白质的序列以及计算机摹拟的蛋白构型表明:三维计算机图形与TGFp有惊人的相似,表现此蛋白与成长以及剖析无关。但其重要效用目前还是不分明。其半胱氨酸残基以及二硫化物对于付细胞的布局造成起到症结性作用。据推测norrin与一系列的半胱氨酸性成长因子具备相干性,包罗TGF-beta(transforminggrowth factor),  NGF  (nerve growth factor),BDGF(brain-derivedgrowthfactor)等。通过mRNA在视网膜的外核层,内核层,中核层的定位,表明norrin与视网膜的发育无关。在ND鼠以及在带有NDP基因镶嵌式渐变的伴有Coat's眼部表现的携带者的视网膜血管旋转,表明norrin对于付视网膜的血管造成起到症结的作用。可以推想norrin在
细胞或者组织的剖析以及维持细胞的的显型,以及/或者反常视网膜的细胞内信息替换以及中枢神经体系以及蜗的造成起到症结的作用。异样基因产品
       没无关于变异蛋白的生理病理学的解释以及形容的神经生物信息,Berger等在1996年通过基因标靶技巧产生NDP基因敲击鼠。在NDP基因敲击鼠的钻研中,其视网膜表现是温以及的,生存目力,没有假性神经胶质瘤的造成。其后可能涌现因为耳蜗退行性变导致的耳聋。在ND鼠中视网膜的血管异样以及始终透明的玻璃体,可能综合norrin在内层视网膜的血管造成以及玻璃体的透明脉管体系的进化方面起到症结作用。光敏感细胞的放大抒发出如今2岁的NDP鼠中,综合在NDP渐变的鼠模型中光敏感细胞中的反常基因抒发创立并维持较长的时间,视椎以及视杆细胞的病变早期受累。以是NDP基因产品的不足与光敏感细胞的永劫间生存无关。
NDP基因的渐变
      NDP的渐变被证明重要是基因编码区碱基对于的渐变或者缺失或者插入,从而导致蛋白质的翻译提前终场,或者翻译框的错位而涌现错译。约莫15%渐变是NDP基因的局部或者整体的缺失。NDP基因是一个独立的位置克隆。经渐变阐发表现其智力停滞以及听力毁伤是一个基因缺陷的多样性结果。NDP与视网膜的成长以及发育无关,其异样与视网膜血管的异样有显然的相干性。NDP基因的缺陷也可以出如今多个家系中也可以出如今零散的披发病例中。
       具钻研表明:在ND,Coat'sDisease,ROP,FEVR及PHPV的病人的基因检测中均发明NDP基因的异样。
      Meindl等在1992年证明在595的T变为A使暗码子60编码缬氨酸变为谷氨酸,在547位置上的A变为G,使暗码子40编码的酪氨酸变为半胱氨酸,在703位置上的G变为A使暗码子96编码的酪氨酸变为半胱氨酸。
      Chynn等在1996年曾经报导一个无症状的女性杂合子以及患有ND的半合子的儿子在NDP基因的35暗码子有一个碱基对于缺失,这个渐变旋转了35到39的氨基酸翻译,使其在暗码子40提前终场翻译。
      Black等在1999年报导了有单眼Coat's的女性其子患有NorrieDisease,两人同时领有NDP基因渐变,外显子3的704位置的C变为G,使暗码子96编码的半胱氨酸变为色氨酸。从9例因为Coat's病行眼球摘除了术的所行的序列阐发中患上出论断,Coat's病的NDP基因渐变其渐变不存在于非视网膜组织内。
      Braier-Goldstein等在2002年对于付PHPV的一日同族系,其第一以中举三个男孩都涌现白瞳,目力为NLP,VEP及眼电图无应声,B—us显示位经典的PHPV,其基因阐发为第一个为反常,然而第三小孩则为NDP基因的异样,其母领有反常以及异样的NDP基因,是该疾病的异质团结体。序列阐发表如今其44暗码子有一渐变,因为一个碱基对于的插入使TAT变为TAAT,使基因转译提前终场,使norrin局部缺失。
      NDP基因的渐变已经经在FEVR的X连锁的家系以及披发性病例中患上以验证。
      Shastry等在1997年在一个3代患有FEVR的家系发明NDP基因的42位置上的G缺失,TGTGGAT-TGT GAT其编码的组氨酸变为精氨酸的变异。同时也在4个FEVR的披发病例中发明相同的渐变。
      Torrent等在1997年一个患有X连锁的FEVR的家系中NDP基因的变异,其暗码子110从GCA-ACA,其编码的半胱氨酸变为甘氨酸。Johnson等在1996年在一个大的X连锁的FEVR家系中,证明了NDP基因上的121暗码子由傅氨酸变为了亮氨酸。因为110的半胱氨酸变为甘氨酸,42的组氨酸变为精氨酸推翻了原来X连锁的视网膜病变的由NDP基因121到126的渐变引起的倘使。Dudgeonl976年在一个4代患有X连锁的FEVR家系中发明其可能与NDP的基因变
变无关。
     Chen等在1993年发明因为CTC渐变为TTC,而使124暗码子编码的苯基丙氨酸变为亮氨酸,
这种渐变只涌现有临床症状的病人中。 回生儿的视网膜病变与FEVR的视网膜旋转无比相似,Shastry,Pendergast等在1997年在16名有着早期ROP的早产儿中发明有4名存在NDP基因变异,外显子3的暗码子121由精氨酸变为色氨酸,暗码子108由亮氨酸变为脯氨酸。提出了是否NDP的基因渐变可以导致早产儿涌现ND的眼部表现。然而Haider在对于102名KuwaitiArab的早产儿的钻研中表明基因的多型性而没有基因渐变的多型性。ND基因渐变与3%的早期的ROP的早产儿相干,ND基因只出如今轻松的ROP的病例中,可能是其它的基因旋转了疾病的历程。
       NDP(Norriediseaseprotein)相干性疾病是一类X染色体连锁的隐性遗传疾病。颠末家系以及基因渐变阐发:其女性携带者可以将NDP渐变基因的遗传给其男性后代而致病。而男性患者可以将致病基因传给他所有的女儿,而他的男性后代将是反常的。一个女性的携带者有50%概率将致病基因传给其后代。其男性后代将患有NDP相干性疾病,而其女性后代将成为携带者。
       诊断:寄托临床发明以及NDP基因查抄,其致病性的基因渐变在男性病人中的阴性率为85%,其女性携带者可以在其胎儿出生前检测其是否患病。这种检测具备临床可行性。
       NDP相干性视网膜疾病包罗Norrie病(Norrie disease),Coat's病(Coat's disease),家属性排泄性玻璃体视网膜病变(familialexudativevitreoretinopathy  FEVR),永存原始玻璃体增殖(persistenthyperplasticprimaryvitreousPHPV),早产儿视网膜病变(retinopathy ofprematurityROP).其最轻松的疾病是Norriedisease。

Norrie病(Norriedisease)
      Norrie病(Norriedisease)是一类伴有听力毁伤,差别程度中枢神经体系停滞的一类眼部疾病,是X连锁的隐性遗传病,眼部症状包罗出生后不久的双眼白瞳症,晶体后的膜状物,视网膜脱离,举行性眼球萎缩。至少有40%,大少数都是男性的病人随后会有智力停滞听力毁伤。
       临床表现:从回生儿到3个月婴儿其经典的表现是从透明晶体看到视网膜被所灰黄色的强反光的大片团块替代。这些团块是纤维组织所征集造成的肿块,此中可伴有血管造成,可进入玻璃体,终极可导致玻璃体积血。刚出生是其虹膜,前房,角膜,眼压及眼球大小都是反常的。视网膜的病变在出生3月开始涌现,到8或者10岁涌现经典的旋转。如:晶体浑浊(白内障),虹膜萎缩伴有虹膜前粘连以及虹膜后粘连,浅前房以及房水流出通道的灵通及其所导致的眼内压增高以及所随同的眼痛。终极导致角膜浑浊,带状变性,眼内压的迷失,眼球萎缩。在其疾病的终极阶段,将涌现眼球萎缩,角膜变白,眼球内陷。50%的ND病人伴有差别程度的中枢神经体系停滞,伴有举动以及精力的异样。除了此以外,40%以上的病人伴有从儿童期开始涌现的举行性听力毁伤,其病变位于耳蜗,而中枢听觉体系是反常的。
     
永存原始玻璃体增殖(persistenthyperplasticprimaryV“reOUSPHPV)
     PHPV的临床表现:为原始玻璃体纤维以及血管残留物,位于视神经外貌以及晶体后囊之间,视乳头有显然的纤维胶质增殖。可伴有视网膜的折叠以及视网膜脱离,伴有或者不伴有晶体浑浊,晶体彻底浑浊后
可导致继发性青光眼诚然终极将导致视网膜脱离,然而其致病机理不是很分明。可伴有:浅前房,晶体小,散瞳后可见长的睫状突,许多晶体后囊有小的裂隙,可产生白内障,而致白瞳。眼底查抄:可见视神经以及晶体之间存在胶质组织,轻松的病例在视乳头四面可存在牵引性视网膜脱离。医治:要是发明继发性青光眼的症状,可颠末角巩膜隐语或者扁平部隐语行晶状体以及前部玻切术。手术乐成后可以生存眼球,然而不能旋转弱视。

Coat's病(Coat'sdisease)
       临床表现:好发于男性,男女比例是10:1,大少数是儿童以及青少年,90%以上是20岁以前发病,常为单眼发病(90%以上)。其特色是眼底呈现大量的红色或者黄红色排泄,有成簇的胆固醇结晶以及出血,血管呈现梭形或者球形扩张,通常位于黄斑部或者颞下方。可以涌现排泄性网脱以及毛细血管无灌注,早期可涌现视网膜脱离,虹睫炎,白内障,回生血管性青光眼。Coats病的临床分级
     1.只有视网膜的毛细血管扩张2。扩张以及排泄a.黄斑外排泄b.黄斑排泄3。排泄性视网膜脱离局部脱离1黄斑外脱离2黄斑脱离4。视网膜全脱以及青光眼5。疾病的终极阶段
       医治:初期病例可以给予激光以及冷冻疗法,医治后大局部的病例病变进行举行,生存局部目力。
如有早期并发症则对于症撑持医治。

家属性排泄性玻璃体视网膜病变(Familial exudative vitreoretinopathy FEVR)
       临床表现:颞侧周边部视网膜存在无血管以及涌现回生血管增殖病变,回生儿期可看到牵引性或者排泄性视网膜脱离,之后可产生晶状体后纤维增殖,视网膜毛细血管扩张,致使有视网膜皱褶,该病变双眼不对于称,患者无症状。无血管区可以是独一的症状,但也可以伴有颞侧的镰刀形的视网膜皱褶,可以涌现视网膜脱离。当涌现镰刀状的视网膜皱褶时,牵引使黄斑向颞侧的移位(即所谓的黄斑异位),这些眼部终极可愿望为视网膜脱离,因为颞侧周边部的举行性增生的纤维增殖牵引或者因为颞侧周边部的无血管区的异样的脆弱的毛细血管的轻松的液体排泄。也可产生玻璃体脱离以及视网膜劈裂。视网膜脱离通常因为黄斑受累而伴有旁边目力的毁伤。
       医治:1。周边部缺血区的激光光凝以及冷冻2.归并视网膜脱离可行巩膜扣带术松解玻璃体对于视网膜的牵引3。归并玻璃体积血或者显然的玻璃体牵引时,可举行玻璃体切割。

早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurityROP)
       早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurityROP)是产生在一些早产婴儿的在玻璃体以及视网膜中的不反常的血管(回生血管)成长。异样的回生血管不可能供应视网膜养分,除了此以外更重要的致病的缘故是血管的易碎以及容易渗漏。这种变革愿望到ROP到最后阶段可以导致视网膜上斑痕组织的造成,玻璃体出血,以及视网膜脱离。许多有初期ROP的回生儿有自愈偏向。以是ROP的预后有很大的颠簸性。从靠近反常到彻底失明。ROP的眼部表如今大局部的早产儿中看到,然而1/10的早产儿愿望到更轻松的阶段。值患上注意的是:体重最小以及胎龄最小的早产儿更易成长成ROP。多余80%的体重小于lkg的早产儿成长成ROP,ROP的发病较以前在增多是因为医疗技巧的成长使更多的早产儿患上以生存。
       损害因素:最损害的是早产,尤为是胎龄低于332周的,低出生体重  (小于1500g)也增长了危害。其余的危害如下:
     .连续的插管吸氧心室出血(血液进入心室)
     .多种的母亲因素(如糖尿病  preeclampsia,轻松抽烟,胎儿的氧供无余)
     .呼吸窘迫综合症
     .维生素E不足以及脓毒血症  (如血液或者其余组织的熏染)
       临床表现:初期产生在视网膜周边部,多见于颞侧然而轻松的鼻侧亦可见,特恰是在周边部的血管忽然消散,造成一条平行于锯齿缘的分界线。分界线比较短,仅位于颞上或者颞上象限,有5到6支扩张的血管终止有此线。有时间分界线很长累计整个视网膜,有时间会有10到15根血管终止于此分界线。跟着病情的愿望分界线会变宽变厚,可造成嵴。终止与此的血管动脉以及静脉扩张以及迂曲,相互之间不足反常的毛细血管,可造成动静脉短路。以及嵴的顶端可以涌现点状出血,嵴后面的毛细血管扩张,嵴后面是无灌注区。大少数的婴儿病变会人造进行,进入退行期。分界线由灰红色变为粉血色。不留下后遗症。20到25%的患儿病变接续愿望,回生血管有机化脉造成,牵引该处的视网膜变性或者裂孔造成。也可因为瘢痕造成视网膜皱襞。重症者视网膜由普遍的结缔组织增生以及机化膜造成致视网膜全脱离。整个玻璃体内充溢红色的机化组织中转晶体后面,造成白瞳。
       医治:重要是预防为主,节制早产儿的吸氧时间,对于早产儿举行随访。运用维生素E可使发病率低落。手术医治:初期重要是冷凝或者光凝开启无灌注区,可预防回生血管的造成或者使回生血管减退。早期当玻璃体出血或者纤维增殖造成可行玻切术,可维持未必的目力。
       对于NDP的详细效用另有待于钻研,NDP相干性视网膜疾病的分子程度的详细治病机制还不是很分明,然而通过目前的钻研,对于付NDP相干性视网膜疾病的意识无论从基础医学还是临床医学角度都
有主要的意思。对于付致病基因的克隆使症状前以及产前诊断成为可能。可以有助于咱们对于基因产品的理解,相识它的效用以及效用停滞,使基因医治成为可能。

特发性旁边性浆液性脉络膜视网膜病变

[概述]
     简称中浆病,因为视网膜色素上皮层效用侵害,造成黄斑部或者视网膜神经上皮局限性浆液性脱离为特点的常见黄斑部病变之一。在我国发病率较高,多见于25—45岁的男性青丁壮,但女性亦可发病,发病岑岭在40岁先后,男女比例约7~10:1。80~90%为单眼发病,
摆布眼无别。中浆为一种自限性疾病,大少数在3~6月可自行规复,亦可延宕到一年者自行规复、预后优异。局部病人可重复发作,最后后极部造成普遍的色素上皮继发性旋转,造成永恒性目力减退。

[病因与发病机制]
     中浆病的切当病因不分明,百余年来对于本病的意识重要是停留在它的临床表现,早年有人认为是视网膜炎;有人认为是血管痉挛引起的,但均无足够的依据,故未被公认。1951年三井及Maumence分别在裂隙下举行了详细的观摩,认为中浆的实质,是黄斑部或者相近
视网膜神经上皮层的局限性浆液性浅脱离。20世纪60年代初期,有荧光素造影之后Norton以及Gass通过了眼底血管造影证明,其基本病理旋转在视网膜色素上皮,色素上皮的屏蔽效用受损是导致本病的缘故。黄斑部神经上皮下积液是因为脉络膜毛细血管通透性加强所致,
渗漏来自脉络膜毛细血管层,与视网膜血管无关。一旦色素上皮细胞之间的开启小带受损,则使色素上皮细胞的屏蔽效用受到粉碎,渗漏液可通过受损的色素上皮之间的开启小带进入神经上皮之下。至于到底是甚么缘故或者诱因导致脉络膜毛细血管层通透性加强或者侵害,其损
害是原发或者继发,尚未综合,但冢原等颠末大量荧光血管造影后发明,在中浆病时来自脉络膜毛细血管的浆液性排泄,大多直接进入神经上皮下,差别于Gass当年所说的未必须要先有色素上皮脱离。
     近来20年来自有吲哚造影后中外资料也证明了“中浆”病例不仅有RPE渗漏性旋转,更重要是见到相应区域脉络膜毛细血管丰裕迟缓或者高灌注、通渗性加强,临床上一些复发性“中浆”病例,伴发普遍RPE的萎缩区或者萎缩带伴发普遍RPE脱离,致使伴发大泡性视
网膜脱离或者三角综合症。实行室植物梗阻脉络膜毛细血管小叶,重要发明浆液性视网膜脱离,与“中浆”的机制相似。由此临床上以及实行以及ICG造影所见似可综合“中浆”原发病理部位位于脉络膜的毛细血管,RPE病变可能是继发性病变的结果。但脉络膜毛细血管是灌注无余或者过强,以及为甚么有些病例易重复复发,尚须要临床及实行室进一步钻研、察看。
     临床均熟知本病常因精力轻松、太过萎顿、糊口不规律等诱发。尤为是A型举动(typeA behavier)者。至于这些诱因为甚么会导致脉络膜血管通渗性加强,是血固定力学或者血管调治效用反常?是脉络膜运行停滞而影响了脉络膜热调治效用衰竭?至今尚无统一的意识。但A型性格者交感神经轻松,易产生情绪颠簸,血液循环中儿茶酚胺高,这种病例易产生“中浆”。临床上有的“中浆”病例服用激素后病情加剧,造成大泡性视网膜脱离。总之,“中浆”可能是多因素作用的结果,与春秋、性别、气候周身环境等均有瓜葛,故内源性或者外源性高皮质激素亦可能是中浆的致病缘故。

[临床表现]
视效用旋转
     一、旁边目力:患眼旁边目力忽然升高,正视眼裸眼目力反常不低于0.5,最坏亦不低于0.2。往往涌现+0.5D~+2.5D的远视,病程在初期可用正号镜片矫正,重要是因为黄斑部视网膜神经上皮前移所致。
     二、旁边暗点:患者自发视物模胡,景致黯淡。亦常主诉在瞩目区地方有盘状暗影。查抄时,用小看标或者兰色视标可查出有相对于性暗点,用Amsler卡,可看出旁边白点或者方格变形或者发暗。
     三、小看症:病眼与健眼相比,病眼视物显然变小,且物象扭曲。规复期旁边目力以及眼帘可以反常,但往往视物变形或者暗影存留时代许久。相比敏感度,后像时常不能彻底规复。
     眼底查抄:经典病例可见黄斑区1~3DD盘状浆液性视网膜浅脱离或者水肿圈,在相应区域内有黄色小点。旁边凹反光消散。脱离区域较暗,四面有反光晕。发病数周后脱离区视网膜下液可吸取,旁边凹反光规复,有时可见神经上皮浅脱的下方有一个或者数个圆形或者卵圆形隆起,色较暗,边际笔陡,其大小约为1/4~2/3PD,反常不超过1PD的色素上皮脱离区。
     如用裂隙灯加前置镜或者全眼底镜查抄,裂隙的光带正照在脱离区,神经上皮厚度反常,其下浆液性积蓄涌现一个光学空间,可见到视网膜血管在色素上皮层上的投影。因为蛋白质、脂质的增多,在神经上皮下,可见小的黄白沉着物附着。伴有RPE脱离者,可见向前隆起的实体状、色泽较暗的光带,看不清视网膜血管在色素上皮层上的投影,因为这两层紧相接。要是脱离腔内液体较为豁亮,边际呈暗血色环状光晕,造成灯笼征兆(1anternphenomenon)。有的患者在眼球后部有多个色素上皮脱离区。
     眼底荧光血管造影是诊断“中浆”须要的查抄技巧。依据造影荧光液排泄的图象分如下几种类型
     一、渗漏点型态:有三种,大家熟知的有两种。
     ①墨渍弥散型(Pinpoint  like)或者圆点扩展型。以染料渗漏点为旁边向相近扩展,此种状态点70~80%在初期动脉或者动脉后期即涌现荧光斑点,逐渐扩展、加强,跟着脉络膜背景荧光逐渐加强。
     ②喷出型渗漏  又称炊烟状渗漏:初期以一点或者几点为旁边,迅速扩展,开始呈冒烟状向回升、扩展,当荧光回升到神经上皮脱离的上缘后旋转方向,造成雨伞或者蘑菇状,然后再逐步充溢到整个神经
上皮脱离区的圆形轮廓,有1~2个渗漏点。
     ⑧非经典渗漏点:
     有时间在亚急性、慢性或者复发性的病例中可见到有RPE高荧光、窗样缺损高荧光,局灶或者多灶性荧光点,或者荧光造影极不显然渗漏,呈现很小地方低、外围高的荧光点,呈簇状、从状,雷同急性色素上皮炎的荧光造影表现,常无盘状色素上皮脱离图象。有人认为多灶性后极部色素上皮病变、急性上皮炎FFA及ICG造影有相同的旋转,其发病缘故均不明,故认为是“中浆”的一种类型。
     二、局限区RPE渗漏染色型
     病复相应区RPE局限高荧光染色(adiffuseofRPEleakage),此种状态RPE有着色但无脱离,是局限区域RPE洋溢性失代偿,表现为敏感的RPE洋溢浸润(incontinenceorooze),应与脉络膜渗漏区别。
     三、浆液性RPE脱离
     零丁性RPE脱离位于旁边凹相近常有症状,但距旁边凹外2500gm,则无任何症状。有时在“中浆”病例的对于侧眼亦可见到。单纯的RPE脱离,病人无任何症状。RPE浆液性脱离荧光造影初期即显荧光,并逐渐加强,呈边界分明,状态大小稳定,且染色匀称的荧光池。有些病例在RPE脱离区有渗漏点,在造影后期可涌现浆液性神经上皮脱离的盘状荧光。
     四、上述种种类型单或者联归并发RPE萎缩带
     此型病变较高,日后及向下延伸,可位于视乳头颞侧亦可鼻侧。萎缩带的顶端是渗漏点或者染色区,着末可伴大泡性视网膜脱离。
     五、荧光造影未见渗漏征兆
     极少数病人主诉目力升高、小看,黄斑浆液盘状脱离,造影无显然RPE渗漏点。
     缘故:起病初期尚无RPE屏蔽效用侵害或者规复期渗漏点已经开启,网膜下液未彻底吸取。或者渗漏极敏感、造影察看时间不敷长。——属于不经典的渗漏点表现形势。
     光学断层扫描(OCT)
     可分赫然示浆液性神经上皮脱离以及色素上皮脱离,可以发明在临床上难以发明的强劲病变
     电生理:多焦ERG查抄

[诊断与甄别诊断]
     经典病例中浆的诊断并不困苦。任何眼底病未必要做到扩瞳查抄,切忌小瞳孔仅看看视乳头及黄斑部,往往容易误诊。尤为是初期视网膜脱离及初期旁边葡萄炎、种种肿瘤以及视神经小凹、地方排泄性脉络膜病变,以及其余任何缘故引起的RPE脱离,应举行甄别以免误诊。
本病应与下列疾病举行甄别:
     一、视网膜脱离:下方周边部尤为近锯齿缘者,脱离区波及黄斑部者可引起与中浆病相似的黄斑部浆液性扁平脱离,可依据发病体征及荧光素血管造影所见经典花瓣状荧光积存甄别之。
     二、旁边性排泄性脉络膜视网膜炎:该发病病春秋与中浆相同,亦多为单眼发病,但目力侵害轻松,反常低于0.2。脱离区边际有笔陡色素灰,反常为1/4~2/3PD。眼底黄斑部有排泄,且有出血等炎性病灶,荧光造影可见视网膜下回生血管,且荧光素染色出如今静脉早
期或者静脉期。
     三、黄斑囊样水肿:眼内手术后眼拔高、眼内炎、脉络膜肿瘤等均可引起黄斑部浆液性水肿,可依据各个疾病体征及荧光素血管造影花瓣状荧光积存甄别之。
     四、老年黄斑变性:对于春秋较大患者,应与老年黄斑变性相甄别。尤为是重复复发的“中浆”与萎缩性老年黄斑变性。有色素上皮脱失,应双眼查抄有无玻璃膜疣。病人病史有无重复发作“中浆”病史,以荧光素血管造影有无洋溢性或者墨渍型渗漏,或者带状萎缩等征兆加以甄别,须要时作多焦ERG举行甄别。当涌现出血性色素上皮脱离时,则不难甄别。
     五、视乳头小凹、种种脉络膜肿瘤导致黄斑部神经上皮脱离,扩瞳查抄找出其原发病灶,不难甄别。
     
[医治]
     中浆是自限性疾病,反常3~6个月可自愈。但目前很难做到不治病。
     一、除了去发病诱因,戒酒、烟,勿过操劳,给予镇定剂。
     二、服用放大毛细血管壁通透性药物如VitC、E、芦丁、安络血。
     三、运用活血化瘀药物,促成水肿消散:可运用威化克(维生素E烟酸酯)、益脉康、迈之灵等。
     四、中药明目地黄汤加减
     五、激光医治
     激光是目前最有效的、保险、并发症少的法子,可膨胀病程,利于目力规复
     一、准则上不消兰光,可用绿、黄、橙、红以及半导体红外光。
     二、激光参数:光斑100~300L1m,爆光0.1~0.3s,输入功率0.1-0.4w,严格限定光斑的应声强度,使光斑为淡灰色,以能见的光凝应声就可。
     三、技巧申请:旁边凹以外的渗漏点,反常是直接光凝。旁边凹无血管区渗漏点,接纳直接光凝法。
     在盘状脱离区的边际的半周或者一周光凝数点或者数十点,分1~2排,这种法子比直接光凝成效差,但疗效亦较好。光凝先后查抄眼帘,以察看疗效。光凝后1~2月再做一次造影,反常光凝一次即乐成,目前主见初期作光凝。


与玻璃体手术相干的晶体手术

     跟着玻璃体手术日趋普遍的开展,与玻璃体手术相干的晶体手术也逐渐增多,而晶体手术的时机、法子、人工晶体的取舍等与玻璃体手术的预后有着十分精密的接洽。对于玻璃体手术相干的晶体手术的粗浅相识,将有助于提法眼部疾病的总体预后。
一.玻璃体手术相干的晶体手术范畴
     1.后段疾病归并白内障
     糖尿病视网膜病变
     黄斑病变
     眼外伤
     等
     2.需璃体切割的晶状体疾病及晶体手术后的并发症
     晶状体脱位
     晶状体核或者皮质入玻璃体腔
     人工晶体脱位
     眼内炎等
     3.玻璃体手术团结晶体切割术后无晶体眼
     4.玻璃体手术后白内障
     玻璃体手术操作及灌注液等对于晶体的影响
     眼内填充物对于晶体的影响
     无玻璃体眼晶体代谢的旋转
     玻璃体切割术后用药对于晶体的影响
     原有眼底或者全身病变对于晶体代谢的影响
二.后段疾病归并白内障
1.玻璃体手术团结晶体手术的优点
    后段疾病、白内障患上到同时医治
    周边玻璃体或者病变动容易切除了
    放大多次手术的并发症
    低落手术用度
    初期患上到有效目力
2.玻璃体手术团结晶体手术的缺陷
    手术时间延伸
    白内障手术并发症(如隐语漏、角膜浑浊等)对于后段手术的晦气影响
    手术后炎症应声重
    虹膜容易造成后粘连
    人工晶体夹持的产生率增长
    糖尿病虹膜回生血管性青光眼增长
    儿童或者青少年加剧前PVR
    外伤眼易产生PVR
3.延迟白内障或者人工晶体植入的手术适应症
    糖尿病患者
    白内障术后DR愿望加快、虹膜回生血管造成可能
    视网膜脱离眼反常不宜后行白内障手术或者同期植入人工晶体
4.晶体摘除了法子的取舍
    超声乳化:漠视网膜脱离或者视网膜病变轻者
    晶切:后节手术须要:前PVR、眼内炎、硕大异物、硅油依赖者、晶体脱位于玻璃体及涌现继发旋转者、PVR网脱眼不宜生存后囊
5.人工晶体植入:
    视网膜脱离、轻松后段外伤少数玻璃体术者不主见I期植入
    理由:一旦网脱,再次手术困苦、PVR加剧
    人工晶体取舍时思量因素
    度数、光学直径、袢长度及形态
质料  对于术后炎症影响
     与硅油的黏附征兆
     网脱产生高危眼提议运用丙烯酸IOL
6.手术反常步骤
    白内障超声乳化——玻切等——人工晶体植入——眼内填充
三.玻璃体切割术后白内障
   1.解剖布局的特殊性:   
     晶状体无玻璃体撑持、悬韧带松弛——术中前房的异样加深或者颠簸
      原有眼底病变的后遗
      原手术的影响:结膜、巩膜瘢痕
   2.手术适应症的管制:
      原有眼底病变不乱,通常玻璃体切割术后三月以上
      白内障影响眼底病变的察看或者医治
   3.术前需向患者夸张的几个问题
     原有症状可能不能旋转或者加剧如黄斑孔或者前膜术后视物变形人工晶体度数测量的正确性差,术后屈光状况与预计的悬殊大
     目力规复程度取决于原有病变的程度
     原有疾病的复发
4.手术中值患上注意的问题
     麻醉:表麻、球后阻滞、球周阻滞、全麻优异的麻醉可放大并发症且无利于更改术式,于是—般不消表麻。
隐语:透明角膜隐语、巩膜隧道隐语
       糖尿病、硬核反常取舍巩膜隧道隐语
      灌注:玻璃体腔灌注的须要性
       加玻璃体腔灌注的优点:
           术中眼内压可调治
           并发症时解决方便
       加玻璃体腔灌注缺陷:
           灌注管阴碍超声乳化时的操作
           增长后段并发症危害
       不加玻璃体腔灌注的优点:
           操作方便
           放大加灌注并发症
       不加玻璃体腔灌注缺陷:
           眼内压节制相对于困苦
           如需同时解决后段问题困苦   
      玻璃体腔灌注的取舍
           通例加
           取舍性加:
           加灌注的适应症
           玻璃体手术后白内障迅速加剧(几天或者几周内)
           悬韧带松弛或者晶体脱位硬核
     术中遇到的困苦:
       前房异样加深或者抖动
           缘故:无玻璃体,玻璃体腔液体顺流
           对于策:隐语大小切合
           低落灌注高度、减小负压或者流量
       前房变浅
           缘故:前房液体进玻璃体腔
           对于策:低落灌注高度
       瞳孔放大
           缘故:前房深度变革对于虹膜的刺激、低眼压
           对于策:术前非甾体消炎药
           放大前房抖动
           普及小瞳孔下白内障手术的技巧
       后囊浑浊
           缘故:玻璃体切割术后,尤为是眼内填充后
           解决:生存后囊,术后YAG激光后囊切开
                 后囊环形撕开或者切开
5.几种特殊的白内障
    糖尿病者白内障
        延期手术
        生存后囊及审慎后囊切开
        取舍光学直径大、术后应声轻的人工晶体
        前囊口在包管包裹人工晶体的环境下尽量大
        加强散瞳预防后粘连
        及时眼底激光
        孔源网脱术后白内障
既往有过裂孔或者网入手术史者
        白内障术后新裂孔以及网脱产生率为4.6%
四.玻璃体手术团结晶体切割术后无晶体眼
     后房型人工晶体:
     合用于后囊完备或者周边囊膜生存者
     前房型人工晶体:
     用于Ⅱ期植入,囊膜迷失>120度者
     优点:手术时不造成对于后段的侵害
           便于再次后段手术
           文献:无玻璃体眼网脱产生率
                      P—IOL(3.0%),A—IOL(2.4%)
     缺陷:对于付角膜内皮的影响
           对于眼压的影响
           注意袢长、光学直径的取舍及原有虹膜周切孔,预防人工晶体旋转或者襻嵌入周切孔
     悬吊式IOL:
         优点:光学直径大,用于虹膜缺损、瞳孔散大者
               晶体位于生理位置
         缺陷:手术操作略繁冗
               术后易加剧APVR导致视网膜再脱离
               再手术时察看眼底困苦,硅油填充困苦
虹膜型IOL
合用于后段外伤并虹膜普遍缺损者
     青少年应预防
并发症
     术中术后玻血
     IOL外貌排泄斑、膜造成
     继发青光眼
     角膜失代偿
     加剧PVR
     复发性视网膜脱离


糖尿病视网膜病变的手术医治

一、概述
     糖尿病(DM)是影响全身各个脏器以及组织血管的糖代谢凌乱疾病,此中DR是糖尿病轻松并发症之一。在泰西各国占致盲眼病中第一名。比年来,跟着我国糊口程度的普及,糖尿病患病率增长。DR发病率呈回升趋势,据美国1991年统计,1200万糖尿病患者中约25%为DR,此中5%成长为PDR。我国17省市糖尿病钻研分工组1995年统计:糖尿病患病率为3.44%,糖尿病患者在3500万人以上,而产生DR者占49-58%。据此推测,我国DR患者预计为1800万以上。据报导,DR中90%为非增殖期,10%为增殖期,此中7%(约126万)失明于牵拉性视网膜脱离。值患上注意的是:我国糖尿病患病率仍以每一年0.1%的速率递增,医治DR将是眼科大夫的艰巨工作。
二、手术适应证
     (一)医治目的:DR最有效的医治是激光。光凝后氧耗高的视细胞被氧耗低的瘢痕替代,放大了外层视网膜需氧量,改善了视网膜缺氧状况,使脉络膜氧供足够提供缺血的内层视网膜。有钻研表明,轻度的光凝能诱导开释血管按捺因子从而按捺血管的再生;同时诱发视网膜色素上皮细胞增殖以及再生,以从新规复血-视网膜屏蔽,达到促成回生血管减退的目的。
     激光医治目的:排除了缺血所引起的回生血管,从而预防回生血管引起的视网膜玻璃体出血,预防玻璃体纤维血管膜及因其引起的牵拉性视网膜脱离,预防以及医治回生血管性青光眼。
玻璃体手术目的:排除了玻璃体出血,规复屈光间质透明性,松解玻璃体视网膜牵引,平复视网膜,顺利实现激光医治。
     (二)手术适应症:糖尿病视网膜病变造成的玻璃体出血;举行性纤维增殖、后极部纤维增殖膜及其牵引所致的黄斑移位、牵引性黄斑水肿;牵引性视网膜脱离;牵引归并孔源性视网膜脱离;血影细胞性青光眼等。糖尿病增殖期回生血管自视网膜内伸入视网膜外貌,在
玻璃体后皮质与视网膜内界膜之间成长,逐渐造成与玻璃体后皮质的粘连。当产生玻璃体后脱离时,可造成玻璃体出血或者视网膜脱离。手术一旦切除了玻璃体后,病程被阻断,病程成长趋势不乱。越来越多的作者主见初期手术。即出血1—4月涌现黄斑脱离以前施行手术。早
期手术乐成率可达85%,绝大少数能生存0.05或者以上目力。而糖尿病各期初期手术术后目力兰0.5者为25%一44%。
     一、玻璃体出血:
     玻璃体出血1—4月,应及早手术医治。I型DM患者纤维血管增殖快,易造成牵引;对于付未行PRP者出血后机化易引起牵拉性视网膜脱离,手术更为须要。
     二、牵拉性视网膜脱离:
     玻璃体出血、机化及纤维血管膜造成,可产生牵拉性视网膜脱离,影响激光医治,影响目力,当黄斑牵引时手术更应及时。
   PDR牵拉性视网膜脱离的特色:
     (1)视网膜回生血管伴纤维及胶原组织增殖从视网膜内一视盘、视网膜外貌一玻璃体。
     (2)视盘处无内界膜,该部回生血管易进入玻璃体。于是纤维血管膜呈扇形从视盘起程。
     (3)玻璃体后脱离差别于孔源性视网膜脱离,其随同回生血管膜;局限于视盘、黄斑区、后极部;脱离浅;成长快。
     (4)可伴有视网膜劈裂、牵拉致内层来到外层。
     (5)可伴有裂孔。
     三、牵拉性视网膜脱离归并裂孔:特色:
     (1)裂孔常位于赤道部,小、圆形常见。
     (2)裂孔可被增殖膜、出血掩藏。
     (3)网膜下液不随体位而旋转,网膜脱离愿望慢。脱离呈扁平球形隆起,与牵拉的帐篷顶状隆起相区别。
     (4)激光孔不易辨认。
     (5)可伴网膜下增殖。
     (6)扣带术不易乐成。
     (7)早期预后差。
     四、黄斑病变:
     (1)纤维血管膜压缩牵拉后极部,可造成黄斑牵引、黄斑异位或者黄斑脱离,造成视物变形、目力升高,反常目力0.1如下,手术医治以包管视效用。
     (2)牵引性黄斑水肿:<0.2手术,玻璃体切除了、后皮质的剥离,可排除了黄斑水肿,改善视效用。
     (3)黄斑部网膜前出血及黄斑前增殖膜:大量的黄斑部网膜前出血较难以吸取,可造成纤维膜。
     PRP术后可造成黄斑前膜。一旦造成后应及时手术。
     五、大片状纤维血管膜造成:
     据报导:排除了玻璃体视网膜粘连后,回生血管增生可自行终止。手术剥除了纤维血管膜,团结激光可预防再出血及牵拉性视网膜脱离。
     六、归并白内障:
     DM患者应尽量延缓白内障手术
     当玻璃体出血归并白内障时,应行先后团结手术,即phaco、人工晶体植入、玻切、内激光。手术生存后囊,及时实现PRP,是预防虹膜回生血管的症结。
     白内障归并瞳孔闭锁者,往往提示预后不良。
     七、归并虹膜回生血管:因为视网膜大片无灌注区造成产生轻松视网膜缺血,回生血管因子造成刺激虹膜回生血管。
     虹膜回生血管造成是DR的轻松并发症之一,产生率可达69.2%,虹膜回生血管造成,往往预示不良的预后。
     虹膜回生血管不是玻切的相对于禁忌症。文献报导:术前虹膜回生血管,术后36-57%可以减退。我科统计291例中13只眼(4.47%)有虹膜回生血管,玻切术后23.08%虹膜回生血管未减退。
提议:(1)应尽量后行PRP及周边视网膜冷冻,待回生血管减退后再行玻璃体手术。
       (2)此类病人尽量生存晶体或者晶体后囊,无晶体眼应硅油填充。
三、手术法子及技巧:
     手术包罗:
     切除了玻璃体;
     切除了牵引的机化条索,剥除了视网膜前纤维血管膜片;
     全视网膜光凝;
’  开启裂孔;
     医治归并症:白内障、虹膜回生血管;
     眼内填充;
     一、扣带术:反常不环扎,当周边部玻璃体与视网膜粘连精密不易切除了时可施行。
     当归并的裂孔牵张不易排除了时或者硅油眼产生裂孔时,可行外加压。
     二、玻璃体切除了:
(1)基底部的解决:
     ①高负压切除了后皮质并人为玻璃体后脱离,袒露后部纤维血管膜。
     ②缓解赤道前玻璃体与视网膜的粘连,周边部可生存裙边。
     ③周边部切除了时应高频率、低负压,预防医源孔。
     ④应运用全视网膜镜。
     (2)剥膜:
   膜粘连松:与视网膜粘连不精密者,可接纳切吸法。
   膜粘连紧:与视网膜粘连精密的纤维血管膜,应接纳以锐扩散为主,钩、剪、剥、切。
   先易后难,寻找纤维血管膜与视网膜间隙。
   沿血管弓走形剥离粘连部同时止血。
   勿撕膜,以免造成医源孔。
   粘连精密处行松解性断膜,将膜扩散成岛状。
   放大视网膜切开。
   En bloc操作法:借助玻璃体先后向牵引力协助玻璃体视网膜来到,通过隧道以眼内剪扩散纤维血管膜与视网膜粘连,再行全玻璃体切除了。
     改进法:切除了玻璃体后,以带钩的光纤挑起纤维血管膜,用眼内剪或者眼内钩扩散粘连部,力求来到较大片的膜再切除了掉。优点是膜扩散快,不易造成医源孔。
     (3)血池扫除了与止血:
     玻璃体后皮质切除了后,扫除了视网膜前血池,保险的法子是挤压笛针手孔,将其冲散后吸出。
     鲜活的出血:出血点明确者电凝止血,出血量较多时,迅速注入氟碳液体压迫止血。
     (4)全视网膜光凝以及冷凝:
激光:针对于术前激光量无余或者未行激光者;视网膜裂孔开启。
     激光量依术者操作及患者环境不尽相同,注意依据术后荧光造影补充激光。
     冷凝:针对于虹膜回生血管或者周边激光困苦者;周边部裂孔亦可冷凝封孔。
     三、归并网膜脱离的解决:
解决技巧:
     (1)网膜脱离者应注意玻璃体切除了的首选部位。
     ①勿从后极部开始:后极部膜粘连精密,造成医源孔后晦气操作,影响预后。
     ②从周边部寻找于负压吸引下起伏显然处入手。
     (2)剥膜应预防出孔、放大出血。
     (3)归并裂孔者,孔周膜必须剥除了,无利裂孔开启。
     (4)眼内填充的取舍,硅油优于气体。
     四、归并虹膜回生血管的解决:
     未经手术的DR归并回生血管者应起首行PⅢ、周边视网膜冷冻,待回生血管减退后再行玻切术。
     手术后回生血管的造成与眼内填充法子无关,文献报告:硅油填充眼使36%的术前虹膜回生血管减退,无晶体眼的硅油填充更为主要。   
    晶体生存与否对于术后虹膜回生血管的影响差别。文献报告:玻切术后有晶体眼虹膜回生血管产生率13%,显然低于无晶体眼产生率32%,认为与促回生血管天生因子进入前房无关。
     玻切术中注意生存晶体、生存晶体后囊,可低落虹膜回生血管的产生率。
     五、归并白内障的解决:
     为放大虹膜回生血管的造成,对于归并的DR病人,手术应以phaco为主,生存后囊。对于付预计预后较好者,应同时人工晶体植入。
     对于付手术繁冗的硅油依赖者,可行晶体切除了。
四、手术并发症的预防与解决:
     一、视网膜地方动脉痉挛:球后注射后DR病人、伴高血压病人极易涌现视网膜地方动脉痉挛表现,患者光感消散,视盘色淡,网膜血管细,轻松者血流间断。病人可眼压反常或者增高。踊跃解决可在2小时内缓解。也曾经见一眼球后注射后双眼黑朦伴恶心、头疼、躁动的
病例。
     有人认为球后注射引起的法眼压超过视网膜地方动脉血压,血流进入眼内受阻。也有人认为药物注入髓鞘或者靠近髓鞘使视网膜地方动脉痉挛。双眼旋转者被认为是药物的毒性应声。
     球后注射妥拉苏林或者654-11是斡旋的最有效法子,同时注意扩血管药、降眼压药、镇定剂等药物的应用,须要时吸氧。
     二、角膜旋转:
     糖尿病患者存在角膜神谋划养停滞,角膜上皮与基底膜粘合力异样,极易产生角膜水肿。取舍相宜的灌注瓶高度、审慎操作维护角膜、膨胀手术时间等可放大上皮水肿的时机。
     刮除了角膜上皮应注意维护干细胞。
     有短期内眼手术史者术中低眼压均可致角膜内皮水肿。
     存在角膜上皮剥脱者应注意术后加压包扎。
     轻松的角膜内皮毁伤可致日后的角膜失代偿。
     长期硅油填充者可致角膜带状变性。
     三、葡萄膜应声:
     DM患者术后应声较大易造成后粘连导致法眼压应踊跃散瞳团结晶切者应声加剧,术后应适量的运用激素。
     对于无晶体眼硅油注入者,应密切注意6点位虹膜孔是否通顺。
     四、瞳孔小:
     糖尿病者,瞳孔不易散大,术中低眼压或者对于虹膜骚扰均可使虹膜放大。
     解决:苯肾上腺素球结膜下注射;普及灌注瓶;500ml灌注液中到场0.1%肾上腺素0.5ml(浓度为lppm)。
     需晶切者可运用虹膜钩。运用全视网膜镜.
     五、晶体浑浊,白内障造成:
     术中机器碰撞;气体或者硅油填充:玻切术后晶体代谢旋转均可致晶体浑浊,白内障造成。
     取舍相宜的手术时机与术式。
     六、医源孔及复发性视网膜脱离:
手术操作不当可致医源孔,DR病人易发环境:
     周边部玻璃体视网膜粘连精密,因袒露不清,玻切造成裂孔。
     剥膜时,对于多点粘连的膜撕拉造成裂孔。
     强行扩散粘连精密的视网膜前膜。
     勿将视网膜当成回生血管膜切除了。
     术中膜旁能量过高的激光致孔。
     玻切头重复入巩膜隐语牵拉导致锯齿缘离断。
     术中对于裂孔解决不当或者脱漏裂孔。
     残留的玻璃体后皮质、周边部玻璃体牵拉造成新孔。
     产生视网膜脱离后,一经发明应及时手术,此类病人视网膜增殖很快。
     七、虹膜回生血管及NVG:
     文献报告:DR患者玻切术后,虹膜回生血管产生率13-15%,涌现NVG4-9%。
     我科278例,玻切术后虹膜回生血管产生率12.59%,4.31%归并NVG.
解决:
     实现PRP及须要的周边冷冻。
     无晶体眼硅油注入,硅油起到屏蔽作用,放大促回生血管因子进入前房。
     八、玻璃体出血:
     术中切除了纤维血管膜时,扩散纤维血管膜与视网膜粘连时,术中医源孔伤及血管均可致术中出血。
     解决:普及灌注瓶高度、增长眼内压、电凝止血、注入重水、术前停服阿司匹林,注意节制血压。
     术后玻璃体再出血:术前PRP、术中硅油注入者产生率低。术中、术后眼压/血压旋转致已经凝集的血管或者虹膜、房角回生血管再出血。
     术中、术后未及时针对于原发病举行激光医治。
     解决:
     术闭时维持较高的眼压。
     术后给予止血药、降血压药。
     硅油填充可低落再出血。
     及时补激光,仲春内再出血不吸取行灌洗术。
     九、青光眼:DR患者重要缘故
     (1)术后葡萄膜应声及虹膜后粘连。
     (2)玻璃体再出血。
     (3)回生血管性青光眼。
     (4)激生性青光眼
解决:
     激素、散瞳药应用。
     降眼压药物。
     玻璃体灌洗。
     周边部位视网膜冷凝、睫状体冷冻。
     滤过性手术。
     十、眼球萎缩:文献报告,玻切术后9-23%迷失光感,应审慎取舍适应症。


玻璃体手术新愿望

     玻璃体手术是70年代鼓起的一种新型显微手术,此中闭合式玻璃体手术对于眼的毁伤小,在手术显微镜、角膜接触镜及导光纤维共同下,能达到眼内照明、放大、立体视的成效,可以实现种种以往不能举行的手术,就治了许多不治之症。
     30年来,跟着对于玻璃体视网膜基础以及临床的粗浅钻研以及意识,相干设备的设计程度相应普及,辅助查抄技巧的退步以及完满。古代玻璃体手术阅历一个硕大变质:从手动东西到能提供一系列积极化器械以及效用的高度集成化的体系,同时代,计算机以及软件节制技巧也患上到
粗浅的意识以及应用,这些愿望被应用到古代玻璃体视网膜手术以及黄斑手术中,能把手术大夫须要的浩繁效用完满地集中到一台主机之中。相干辅助查抄的退步以及完满,对于玻璃体视网膜疾病的进一步粗浅相识,从而敌手术适应症、对于术前病变的相识、手术法子的取舍、术后
成效的察看以及术后随诊、对于侧眼检测,有极大资助,使玻璃体视网膜手术普及一个新的程度。手术法子不再局限于扫除了玻璃体浑浊,已经经成长到扩散扫除了视网膜前膜的膜剥离,从眼老手视网膜光凝、电凝,眼内填充,眼内排液,视网膜切开、切除了及视网膜下手术。以上玻璃
体视网膜畛域的改造,比年来展示了一批新的手术技巧,扩展手术范畴,普及了医治成效。因为黄斑部布局与效用的特殊性,黄斑部显微手术更成为眼科手术中不可不足的主要造成局部,是目前眼科畛域最主要愿望之一。
一、玻璃体视网膜手术的成长史
     初期的玻璃体手术始于19世纪中叶,如Von Greaff(1863)的玻璃体条索的剪断术,Ford(1890)的玻璃体浑浊的穿刺抽吸术,Elsching以及Komoto(1912)的玻璃体注气术,Rosengren(1933)的玻璃体置换术等,因为此阶段对于玻璃体的生理病理相识很少,且不足精细的器械以及设备,手术又在肉眼下举行,故手术并发症多,适应症局限,只能举行一些简略操作。
     20世纪60年代,即1962年Kasner在解决一例轻松眼球穿破伤病例时,将脱出的大局部玻璃体剪除了,然后缝合创口,目力规复到0.4,于是他指出眼球可以耐受大局部玻璃体迷失而不至于产生轻松前因,从此出生了开放式玻璃体手术,但此种手术因为角巩膜隐语过
大,必须摘除了晶体,眼压的升高可能产生脉络膜下暴发性出血,以是,手术适应症受到了限定,不能普遍推广以及开展。
     古代玻璃体视网膜手术始于20世纪70年代初,Robert Machemer施行了首例闭合式玻璃体切除了术,它通过一个平坦部的小隐语,插入一个带有吸引、切割以及灌注效用的管子,在手术显微镜下通过脚制举行玻璃体切割,特色:通过睫状体扁平部举行;不毁伤面前段;手术隐语小,只要一根管子发挥切割、抽吸及灌注作用;手术在显微镜下举行,更正确过细;灌注与抽吸同时举行;术中眼压维持恒定,并发症少。Machemer最先设计的切割头直径较大,单手举行手术,不能举行眼内繁冗的操作。随后,Machemer以及他的共事很快意识到,手术大夫须要一些可以准确节制的特殊器械,新的设备不停涌现与更新来保障他们的手术技巧的实现。Omalley(1972)将抽吸以及灌注两管来到,从三个扁平部隐语进入眼内,灌注管用缝线固定,术者双手操作,术中可举行种种操作,如(膜剥离、内排液、异物存入、气液或者
油液互换、眼内电凝、光凝及视网膜切开、切除了等),术中眼球处于密闭状况,眼压始终维持恒定。跟着技巧以及器械的改进,玻璃体手术适应症也大大扩展,尤为黄斑部手术,包罗黄斑前手术、黄斑手术、黄斑下手术,使许多以往返明绝望的患者有了复明的但愿。比年涌现
的高速切割、25G经结膜穿刺法的玻璃体手术更上一个台阶。
二、玻璃体视网膜手术设备的成长史以及愿望
     自60年代以来,Dr.DavidKrasnel首次用棉签、镊子以及剪刀在玻璃体腔内举行手术以来,眼科手术大夫清醒地意识到他们医治玻璃体疾病病人的威力必须依赖于一些特定的设备以及质料,玻璃体视网膜手术界的前锋们不仅成长了手术的技巧,并且成长了与之相干的东西以及技巧来餍足手术艺术实践的须要,手术的愿望、新的手术技巧的剖析,与一些必须设备的开发以及出产密切相干,二者互相促成大大推进了玻璃体视网膜手术的成长。
     三十年来,古代玻璃体手术阅历了一个硕大的变质:从手动东西到能提供一系列积极化器械以及效用的高度集成化的体系,玻切技巧已经经从应用手工节制以及东西成长到应用多效用节制盒来取舍东西,并有一个多效用的脚踏板来节制。器械的开发已经经从单个打造者成长为由
机器、电子、软件、塑料工程师以及其它的设计专家造成的开发组来实现。同时代,计算机以及软件节制技巧也患上到粗浅的意识以及应用,于是目前运用的玻切机把大夫须要的浩繁效用完满地集成到一台主机中。
     目前,海外市场最常用的有博士伦公司的Millennium玻璃体切割机以及Alcon公司AccurusVS400玻璃体视网膜手术体系,也是目前世界上公认应用最普遍、最抱负的玻璃体切割机。
     高速玻切头的临床应用普及了玻璃体视网膜手术的结果以及保险性。20世纪80年代初期,Steve Charles提出了应用快捷玻切头的看法与传统的慢速玻切头相比,快捷的玻切头在每一次切割中切割头关上的时间相对于较短,于是切掉的组织较少。于是切除了视网膜外貌的病变组织变患上易于管制并且更保险。此外,在同样的吸引下,因为切割头关上的时间比较短,于是吸引的液体比较少,在准则上这种切割的看法更为有效。
     如今临床运用的有三种高速切割头,包罗Innovit(Alcon实行室)Lightning(Baulsch&Lomb)以及Vit Enhancer(MID实行室/Alcon)Innovit Lightning只与特定的玻切机相连,而VitEnhancer有一个外接节制盒,使之可以以及任何的30psi的玻切机相连。迩来,Vit Enhancer技巧也被
整合在Alcon实行室所钻研的Accurus中。每一个玻切头的切割速率在1200-1500cpm之间,并且切割头被放在间隔顶端更近的处所,使它可能更好切除了靠拢视网膜的玻璃体,这种切割头普及了玻切机的机能,并且不消应用此外的玻切头。
     Innovit是一种程度往返式切割头,是目前最先辈的快捷切割头之一。
     别的,玻切机的负压吸引体系的变质以及愿望、眼内灌注以及眼内压节制技巧的变质以及愿望、硅油积极注吸体系的变质以及愿望、眼内照明体系的变质以及愿望、眼内剪刀体系的变质以及愿望、眼内电凝体系的变质以及愿望等有新的突破。
     在玻璃体视网膜手术设备的成长历程中所取患上的每一个退步,都离不开一线临床大夫以及科研技巧职员的相助、互相促成、共同成长。预测将来玻璃体视网膜手术设备成长方向,咱们信托,之后设备的智能化将会进一步普及、可节制性也会进一步加强、操作会更为简略、
效用会更为完备。将来大夫所要做的事变只是设计以及坚定手术的每一一步是要做甚么,剩下的所有准确的、高难度的动作均可以由设备来实现。于是,人类的视觉康健将会患上到更好的保障。
三、辅助查抄及仪器的愿望
   围绕玻璃体手术的相干查抄也有相应愿望。包罗:1.光学相干断层扫描图象查抄在黄斑疾病的临床应用;2.视网膜厚度阐发仪;3.共焦激光眼底扫描体系;4.吲哚青绿血管造影的临床应用;5.多焦视网膜电图以及多焦视诱发电位的临床应用;6.超声波在玻璃体视网膜手术畛域的应用等。(略)
四、玻璃体视网膜手术操作技巧的愿望
     包罗:1.膜剥离技巧及积极组织剥离技巧的愿望;2.眼内填充术在玻璃体手术中应用愿望;3.眼内灌注液一必施佳(BSS PLUS)的应用;4.硅油在玻璃体视网膜手术中的应用愿望;5.重水在玻璃体视网膜手术中的应用愿望。(略)
五、玻璃体黄斑手术的愿望以及讨论
     因为黄斑部布局与效用的特殊性,黄斑部显微手术成为当昔人们最存眷的玻璃体视网膜手术。它包罗了黄斑前手术、黄斑手术、黄斑下手术。本专题就几种常见黄斑疾病的手术提出大家存眷的问题,并举行讨论,以利黄斑手术的开展以及程度的普及。
特发性黄斑裂孔手术
     特发性黄斑裂孔(IMH)是一种无任何诱因、好发于老年主妇、轻松危害旁边目力的黄斑部眼病。跟着人们对于IMH发病机理的进一步意识以及眼科显微手术的普及,玻璃体手术已经成为医治IMH的重要手腕。这一看法并非被所有眼科大夫接受,存眷的问题有:IMH的发病机理;医治法子的取舍  激光光凝是否已经弃用?手术的理由以及目的手术可否将裂孔闭合?局部病例可否接纳非手术泄露察看?内界膜剥离的须要性以及意思;影响手术乐成的因素以及并发症;OCT查抄的临床应用价值等等。
     小结:1.玻璃体牵引导致IMH发病;2.玻璃体手术可使裂孔闭合、目力普及;3.玻璃体切割、膜剥离与内界膜剥离、气体充填术后体位——重要手术步骤;4.不致盲、不网脱、有手术并发症,应团结春秋、体质、经济、综合思量手术与否。
黄斑前膜手术
     黄斑前膜分成特发性、继发性两种,后者可因外伤、手术、眼内疾病出血、炎症引起。临床体征为黄斑部视网膜血管扭曲、视网膜皱纹、皱褶、黄斑水肿、囊肿及裂孔。患者有视物变形、闪光、小看症及视效用侵害。黄斑前膜手术可望改善上述症状与体征。人们关切的
问题有:手术的须要性以及目的;怎样提能手术操作技巧以及放大并发症的产生;OCT查抄对于视网膜手术的引导意思
     小结:1.黄斑前膜手术疗效可靠、术后目力普及、症状缓解;2.怎样放大以及预防视网膜出血、裂孔以及脱离等重要并发症;3.后目力规复与手术时机无关,黄斑解剖布局粉碎前手术,目力预后较佳;4.OCT查抄有助于相识前膜的位置;5.与黄斑的瓜葛及黄斑布局的旋转,有助于引导手术,并敌手术疗效作出主观评估。
黄斑出血及脉络膜回生血管膜(CNV)的视网膜下手术
     黄斑部CNV可由湿性老年黄斑变性、高度远视引起,也可无任何诱因所谓特发性CNV,CNV引起黄斑部出血或者色素上皮、神经上皮细胞侵害及疤痕造成而影响视效用,是当前老年人重要致盲眼病。视网膜下手术可望改善局部病例的预后,跟着手术的开展,人们对于此
手术有了主观的评估。讨论问题:手术适应症、时机以及目的;手术技巧普及以及并发症的预防;手术真正意思安在?
     小结:  1.视网膜下手术可去除了视网膜下血块以及回生血管膜、疤痕,可望规复局部病例的目力;  2..小隐语、激光、视网膜下膜镊、气体填充的应用,提能手术乐成率以及放大并发症;  3.视网膜出血、裂孔、脱离及黄斑萎缩是重要并发症;4.术后目力规复与原发病无关,并应与激光光凝、神经上皮、色素上皮细胞移植等团结手术为宜。
黄斑转位术
     是一种新的、高难度的黄斑手术,为湿性黄斑变性,高度远视黄斑变性等患者的目力规复提供了一种新的手术法子以及路径。上述疾病造成CNV,在其外层视网膜产生不可逆萎缩前、黄斑旁边凹尚有效用时,黄斑转位术才有可普及术后目力。人们存眷的问题:怎样简化
手术操作、放大并发症的产生;术中视网膜切开大小、局部视网膜脱离的造成等操作有待改进;术后PVR造成、视网膜脱离、尤为物像歪斜等并发症及斜视矫正术是其难题。
小结:1.是医治CNV、普及目力的一种法子;2.手术操作繁冗,并发症多:3.高度远视CNV疗效较好;4.手术需以及眼肌手术相团结。
糖尿病黄斑水肿的玻璃体手术
     糖尿病黄斑水肿尤为临床无意思的黄斑水肿(DME)是引起目力升高的重要缘故。临床上分为局部型、洋溢型以及黄斑囊样水肿三型。光学相干断层扫描(OCT)、视网膜厚度仪(RTA)及荧光血管造影有助于诊断。其发病机制除了血一视网膜内屏蔽粉碎外,无关玻璃体牵引与黄斑水肿产生的相干性已禁受到越来越多珍视,也有提出与内界膜的作用无关。于是玻璃体手术医治黄斑水肿已经广为开展,取患上未必疗效。目前存在问题:  1.黄斑水肿减退所需的时间长(3—6个月):2.囊样水肿减退、目力无普及;3.术后视网膜前膜造成;4.黄斑水肿复
发。有认为PPV+ILMD医治DME,水肿减退快、目力普及更多、复发少。其缺陷为可能毁伤视网膜,尤为神经纤维层。
     小结:1.玻璃体牵引导致糖尿病黄斑水肿产生;2.玻璃体手术可改善黄斑水肿,仅需3—6个月;3.PPV+ILMD有望DME减退快、目力普及多、复发少;4.手术有未必并发症;5.提议团结药物医治以及
激光医治
人工视网膜移植
     先容Alan Chow兄弟对于人工视网膜移植的钻研愿望。他们在美国视觉以及眼科钻研学会举办的年会上颁发:微型光电子二极管硅芯片(人工硅视网膜、ASR)植入医治视网膜色素变性(RP)患者,其疗效阐发显示保险有效,对于视效用的主要主观检测均表明患上到连续的改善。这一结果引起迷信家的存眷以及兴致。
     讨论问题:1.钻研愿望怎样?2.人工视网膜的原理?3.医治哪些疾病?4.手术法子以及结果。5.存在问题。
     AlanChow起首报导了6名接受ASR移植患者的最新保险体据以及有效的医治结果,这是FDA批准的保险性以及可行性钻研中的一局部,6例均为RP患者,目力光感~指数,单眼手术,另眼作为比照眼察看。术后察看表明,目力改善出如今术后几个礼拜到几个月,但
改善在随诊的9~21个月中连续。据AlanChow所述,到目前为止移植物仍不乱在视网膜下的位置,连续地发挥着作用,并且被患者很好地耐受,患者没有与移植物相干的任何不适或者任何移植物存在眼内的以为。此外,没有移植物降解、排斥、熏染、炎症、腐化或者视网膜脱
离的证据。



老年黄斑变性脉络膜回生血管的激光医治


     AMD是老年人低目力以及盲目的主要缘故,CNV是致盲的主要缘故。CNV常见的缘故:变性  炎症  外伤  肿瘤  激光

AMD临床分型
     眼底的状态分为萎缩型以及排泄型。萎缩型(又称干性或者非排泄性):重要为脉络膜毛细血管萎缩,玻璃膜增厚以及视网膜RPE萎缩等引起的黄斑区萎缩变性。排泄型(“湿性”或者“盘状”):重要为玻璃膜的粉碎,脉络膜血管侵入视网膜下造成的CNV,产生黄斑区RP E下或者/神经上皮下浆液性或者出血性的盘状脱离,终极成为机化瘢痕。有人察看萎缩型亦可变迁为排泄型。
     目前医治CNV的法子
     药物:施图伦、抗氧化剂、曲安奈患上
     手术:摘除了CNV、  黄斑转位术
     激光:传统的氪氩激光、TTT、PDT
     喷射医治:外喷射、立体定向
     干性AMD的传统医治:无传统医治
     糊口要领以及饮食习气彷佛有资助:多吃绿叶蔬菜;不抽烟
     有隐性CNV的湿性AMD的传统医治:无传统医治
有经典CNV的湿性AMD的传统医治
     黄斑光凝钻研小组(MPS)的一项随机临床试验证明只有黄斑光凝是有效的,但有复发。
     有经典CNV的湿性AMD的传统医治
     AMD的多路径医治方案
     有症状玻璃疣的医治性医治(TTSD)
     吲哚青绿血管造影引导
     光凝医治老年黄斑变性
     脉络膜回生血管
     多波长氪激光开启CNV
     光能源学疗法医治黄斑部脉络膜回生血管膜
     光能源学疗法(PDT):激光光凝虽有效,但所产生的光热效应,在开启CNV的同时也会毁伤其浅层的视网膜组织,影响目力,并且光凝医治的适应证无比严格,有80%摆布的AMD患者不能举行光凝,加之光凝医治后CNV的高复发率,使患上激光对于AMD的医治很不抱负。比年来国表里开展PDT,通过静脉注射能与CNV的内皮细胞团结的光敏剂,当光照射后,激活光敏剂、产生光氧化应声杀伤内皮细胞,从而起到粉碎CNV的作用,钻研表明PDT非但可以取舍性地排除了回生血管膜,并且不伤及视网膜以及脉络膜组织,从而低落AMD对于目力的侵害。PDT因为光敏剂取舍性作用于不反常的CNV,积存在血管内皮细胞内,而在反常的视网膜以及脉络膜血管中很快被扫除了,光照射激活光敏剂后,造成的氧自由基以及复线态氧仅仅作用于CNV,引起血管压缩、血栓造成、萎缩坏死,对于CNV浅面以及四面的视网膜脉络膜不产生病理影响。以是PDT医治自身不会影响目力。
     光敏剂:VisudyneTM  激光机:  689nm  的半导体激光Schmidt-Erfurth等报告63例,BPD脂质体剂量为6mg/m2,照射能量100J/cm2,并且在二、四、8周时重复医治,结果CNVM灵通,目力不乱或者暗点变小,重复医治无副作用。
     BPD的优点为:它是血色素构建质料卟啉的衍生物,能被人体耐受;2 4 h内彻底从人体排除了,可使患者在门诊医治:BPD吸取血色波长范畴内的光,当晶状体浑浊时这种光也能达到眼底发挥作用。
     成效:医治后l周内100%病例黄斑区渗漏消散,即回生血管开启,4周时50%的病例渗漏复发,3个月时70-80%的病例渗漏复发,但渗漏范畴显然放大,3个月后复发放大,复发病例可再次行PDT医治。钻研表明重复应用PDT并不会影响神经视网膜的效用以及布局。
     缺陷:价钱低廉,重复医治
     PDT医治对于视网膜未造成医源性毁伤,视网膜血管灌注未受影响,医治区内视网膜血管未见渗漏。视网膜缺血仅在应用高能量激光时才涌现,身体任何部位未见皮肤光毒性侵害。

经瞳孔温热疗法(TTT)
TTT的成长汗青
     1995年:Oosterhuis等首次报导,并将这种技巧定名为TTT。1999年:Reichel等将TTT引入CNV的医治。  TTT的事情原理:半导体红外激光(810nm)低喷射强度(<1000mW)大光斑及永劫间袒露TTT:应用低温(44℃)半导体激光(810nm)大光斑(1-4.5妹妹)永劫间(1-10min)近红外光引起血管栓塞的实践,用低能量不可见光激光作用于视网膜,使激光在深层被吸取,局部敏感升温,终极导致CNV开启。阈值光凝:无检眼镜或者荧光造影下可见的视网膜侵害,迟发的CNV灵通。
     术前查抄:目力测量、眼底彩色照像、FA/ICGA(HRA)、OCTRTA、多焦眼电生理查抄(ROLAND)
TTT医治法子
     设备:美国IRIS OcuLight SLx 810nm红外激光
     运用裂隙灯显微镜体系转达激光
     临床应用:脉络膜玄色素瘤(1995年)排泄性AMD(1999年)其余CNV疾病(脉络膜血管瘤、视网膜母细胞瘤)
     TTT医治筹备:FFA,依据CNV的状态,设计光斑的数量,测量CNV病灶的直径,规划运用光斑大小。
     取舍光斑的大小:病灶直径+100nm能量参数:试验抉择激光能量的参数(小CNV)按美国规范:1/2-3/5的能量,暴光时间:1分钟
     随访查抄:时间:1月、3月、6月、9月、12月
     查抄名目:目力测量、眼底彩色照像+FA、OCT或者RTA、黄斑多焦眼电生理查抄
     从新TTT医治时间——1月后
TTT注意事项
     温度升高不超过10℃、长暴光时间——1分钟,不要加压眼球,压迫眼球使脉络膜循环放大,应声加强,能量要节制好。取舍激光能量的参数——低阈值光凝应声,光斑大小与激光能量密度之间非线形瓜葛,差别色素眼底,激光应声差别,有显然水肿,须要能量比试验
能量可能高一点,高度远视眼底须要能量显然低于正视眼。以隐匿性CNV成效较好。
     并发症:视网膜分枝静脉,动脉梗阻、视网膜牵引、视网膜回生血管、局限性虹膜萎缩
TTT的其余用处:其余CNV如高度远视,中渗、脉络膜玄色素瘤的医治、视网膜母细胞瘤的医治、视乳头局血管瘤的医治、限性脉络膜血管瘤的医治
     TTT的临床应用所存在的问题:怎样准确节制能量以达到所须要的应声、怎样应用最小的能量达到最佳的医治成效、差别TTT应声对于视网膜毁伤环境。
     现存的问题:无创的非侵入性同步测量脉络膜、视网膜温度的技巧尚未解决。TTT医治CNV的机理及参数是在TTT医治肿瘤的技巧基础上改进的,不足基础钻研依据。对于黄斑旁边区的医治须要更为精细的参数取舍。 通过植物实行探究影响TTT医治成效的因素为临床应用TTT医治CNV时取舍适量的功率提供实行依据

附:
经瞳孔温热疗法医治脉络膜回生血管的临床疗效察看
     临床资料:自2002年4月~2004年4月,在我院门诊就医的19例患者21只眼纳入本钻研。10例AMDl2只眼,5例CEC5只眼,4例PM4只眼。男性9例10只眼,女性10例11只眼。病程7天~3年。
     查抄法子:医治前目力:0.05及其如下者9只眼;0.06~0.2者8只眼;0.3及其以上者4只眼。Amsler表查抄:查抄14只眼,发明地方暗点6只眼;旁旁边暗点2只眼;相对于暗点2只眼;12只眼有差别程度的方格变形或者线条扭曲。眼底血管造影:接纳德国海德堡共焦激光眼底扫描体系举行FFA以及ICGA查抄。21只眼行FFA查抄此中12只眼同时举行了ICGA查抄,明确CNV的范畴1/6PD-1.5PD,位置均在旁边凹下或者旁边凹旁500μm以内。RTA查抄:接纳以色列TaluaTechnology公司出产的Model C型RTA举行查抄。查抄3只眼,发明3只眼其三维地形图均显示黄斑区视网膜水肿,隆起。OCT查抄:接纳Zeiss humphery 2000查抄,查抄时通过黄斑旁边凹作6条扫描线,扫描长度为4妹妹,查抄21只眼,发明CNV边界分明的11只眼,  CNV边界模胡的7只眼,可疑CNV2只眼,伴有RPE脱离的10只眼,伴有神经上皮脱离的9只眼,RPE以及神经上皮均脱离的6只眼。
     医治法子:接纳法国Iridis oculight SL 810nm半导体激光医治仪,长脉冲模式。依据FFA以及ICGA查抄所示CNV的位置以及大小,接纳差别直径的光斑以及能量。袒露时间为1分钟,以照射区域不涌现颜色变革或者呈淡灰色斑为度,若发明视网膜变白,当即终止医治。光
斑直径0.5妹妹,能量90mW±10mW:光斑直径0.8妹妹,能量150mW±10mW;光斑直径1.2妹妹,能量230mW±10mW;光斑直径2.0妹妹,能量380mW±10mW;光斑直径3.0妹妹,能量570mW±10mW。此中4只眼行2次TTT医治,间隔时间为1.5~3个月。随  访:医治后随访1个月~16个月。
     目力:矫正目力0.1以上者,以矫正目力增长或者减低1行及以上者为目力普及或者升高;矫正目力0.1如下者以矫正目力变革0.02为目力普及或者升高。Amsler表:察看暗点范畴及程度的变革以及方格变形或者线条扭曲有无好转。FFA、ICGA:察看CNV的减退及渗漏有无放大。
     RTA:重要察看三维地形图显示的水肿范畴以及程度。OCT:重要察看黄斑水肿高度的变革:包罗视网膜神经上皮以及(或者)RPE脱离高度的变革及CNV的范畴。目力:21只患眼中目力稳定者15只眼,占71.4%;目力普及者5只眼,占23.8%;目力升高者1只眼,占4.8%。Amsler表查抄:15只眼经Amsler表复查均有差别程度的视物变形加重,暗点范畴放大。眼底血管造影:16只眼复查FFA此中3只眼同时举行了ICGA查抄,12只眼未见渗漏,造影早期可见荧光着染:4只眼显示仍有渗漏,但渗漏范畴较医治前放大。OCT查抄:复查7
只眼中黄斑水肿好转6只眼,黄斑水肿轻度增长1只眼;2只眼OCT查抄黄斑水肿改善与目力旋转相统一,4只眼OCT查抄黄斑水肿加重而目力无变革,1只眼OCT查抄黄斑水肿增长而目力普及:7只眼CNV的范畴均减小。RTA查抄:复查3只眼其三维地形图均显示
水肿的高度低落、范畴放大;1只眼目力改善与三维地形图改善相统一,2只眼显示水肿高度低落、范畴放大而目力无变革。目前,在西方国度因AMD所致的CNV为50岁以上患者不可逆性轻松目力侵害的最重要的缘故。在我国,跟着人口老龄化的历程,其发病率亦有增
加的趋势。有报导表明,继发于AMD的CNV人造病程6个月后,63%的隐匿性CNV引起目力升高3行或者3行以上。咱们应用TTT医治了19例21只CNV患眼,随访1个月-16个月。接受医治眼有1只眼目力升高,其余患眼目力均不乱或者有普及。目力升高的1只眼随
访1年时OCT显示黄斑水肿程度显然加重,病变范畴放大,而患者自发视物变形亦显然加重。医治随访时期整体患者未见显然并发症。咱们认为TTT医治黄斑区CNV时,是一种阈值医治,功率取舍是症结。功率取舍应综合思量病变区有无出血及排泄,色素状况、脉络膜
循环状况、CNV的类型及原发病变病程等因素。此组病例的复查咱们接纳目力表以及Amsler表来评估视效用,接纳OCT、RTA及眼底血管造影来评估CNV的状态学变革。结  论  低温预热使视网膜温度升高<3℃,可普及视网膜的热耐受性,从而放大温热对于神经视网膜的
侵害,对于视网膜有维护作用。但若低温预热使视网膜温度升高过多,反而会加剧视网膜的侵害。临床应用TTT使黄斑区CNV灵通,有未必的疗效,但亦有少数患者医治后涌现目力升高。TTT医治黄斑区CNV是一种阈值医治,功率取舍是影响疗效的症结。功率取舍应综合思量病变区有无出血及排泄,色素状况、CNV的类型、脉络膜循环状况以及患者的春秋、病程及屈光间质是否分明等因素。


早产儿视网膜病变

     早产儿视网膜病变又名“晶体后纤维增生症”,1942年Terry起首形容,1951年Campbell症实与太过吸氧无关。1940-50年代为儿童致盲的首位缘故,发明病因后,1950-60严禁吸氧,结果导致回生儿殒命增长,于是,取缔禁令,使ROP从新增长。
一、病  因
     险些全产生在怀胎34周内,体重≤1500克,出生10天内有吸氧史者(产生率:60%-82%)。胚胎4个月前视网膜无血管,36周视网膜血管达鼻侧周边,40周达颞边际,太过吸氧导致视网膜毛细血管内皮细胞毁伤,梗阻,视网膜缺氧及回生血管造成,偶尔产生在成熟儿及未太过吸氧者。
二、病理旋转
     太过吸氧时涌现血管梗阻,其后涌现活动增殖,起首在视网膜神经纤维层涌现由毛细血管内皮增殖造成的球状增殖小结,四面可有小出血及水肿。跟着病变成长,神经纤维层增厚,有回生血管芽成长,穿破内界膜达到视网膜外貌,并可以向玻璃体成长,在玻璃体造成回生血管纤维膜,中转晶状体后。早期可以并发牵拉性视网膜脱离,虹膜前、后粘连,瞳孔膜及继发性青光眼的旋转。
三、临床表现
     临床上早产儿视网膜病变可以分为急性活动期,退行期及瘢痕期。
     (一)急性活动期:1984年及1987年国内上对于其病变的部位、范畴及轻松程度举行了分类。
     病变部位:Ⅰ区:视盘为旁边,后极60°范畴。
               Ⅱ区:Ⅰ区前达鼻侧锯齿缘的范畴。
               Ⅲ区:余下的颞侧周边视网膜。
     范畴按病变累及的钟点数计。
     病变轻松程度分期。
     1期:视网膜有血管区与无血管区有显然的分界线。
     2期:分界线变宽、变高,造成嵴。
     3期:嵴伴有视网膜外回生血管纤维膜,按增生量分为轻、中、重。
     4期:不彻底性视网膜脱离,A:未累及旁边凹;B:累及旁边凹。
     5期:彻底性视网膜脱离。
     别的,视网膜血管扩张、扭曲、玻璃体浑浊、虹膜血管扩张及瞳孔强直称为附加病变,是举行性血管机能不全的表现,视网膜血管扩张、扭曲出如今视网膜Ⅰ、Ⅱ区则表明病变愿望迅速。
     (二)退行期:约85-90%的急性期病变会人造进行,进入退行期。分界线颜色由灰白变为粉血色。血管向周边成长,周边视网膜由浑浊变透明,不留后遗症。共中约25%可以进入瘢痕期。
     (三)瘢痕期:依据病变部位及程度分为5期。
     1期:病变轻,80%有远视,视网膜后极或者周边有色素沉着,周边玻璃体有膜造成。
     2期:视网膜从视盘向颞侧牵拉,黄斑颞侧移位造成假性斜视,视网膜周边部有回生血管纤维膜造成,视网膜格子样变性,裂孔造成,目力中等升高。
     3期:涌现局部性视网膜脱离。
     5期:彻底性视网膜脱离,机化膜中转晶状体后,造成红色瞳孔,目力仅存光感,致使无光感。
四、后遗症
     早期并发症有:远视,视网膜色素沉着,视网膜牵拉,视网膜格子样变样,视网膜裂孔,视网膜脱离,闭角型青光眼,弱视及斜视(34%)等。
五、回生儿普查
     对于付所有出生体重低于1250克,并且在出生七天内有吸氧史的回生儿应该举行普查。尤为是体重少于1000克,怀胎少于27周者尤为损害。首次查抄应该在出生后4-6周举行。之后,每一1-2周查抄一次,直至整体视网膜血管造成。要是发明临界病变,应该每一周查抄一次,直至病变减退。
六、预防及医治
     (一)预防:
     ?节制早产儿动脉内氧分压有预防作用
     ?高浓度吸氧直到视网膜血管彻底发育成熟
     ?维生素E的预防作用未确定
     (二)医治:
     1用直接眼底镜行周边激光医治,90%急性病例产生退行。
     2冷冻医治。
     3视网膜脱离手术:外加压,环扎手术(乐成率约60%)及玻璃体切割手术。
     4医治其余并发症。

眼外伤一期与二期解决瓜葛


     外伤差别于其它眼病是可以预防的!在解决程度未必的前提下,伤眼预后取决于毁伤程度,但在程度成为定局时则解决程度成为抉择因素。
     玻璃体手术以前一期解决后的伤眼运气重要依赖人造成长历程,意识是履历性的。玻璃体手术的成长令人们从眼球外部来察看一期解决的缺陷成为可能,实践的总结不停回升为感性的意识,对于一期解决产生了新的看法以及对于策。同样的眼外伤,一期解决的程度差别会患上到截然差别的结果(见后方框瓜葛图)。据约翰霍普金斯病院统计,未应用显微手术做一期解决10年,眼球决裂伤后获0.02目力的伤眼只占6%;用显微手术行一期解决10年,同类的眼外伤获同样目力结果的则回升到36%。海外,因为近15-20年显微手术逐步粗浅到眼外伤的解决,外伤眼的预后也有大幅度的改善。
     外伤的急症解决多是在萎顿、困盹时间施术,这是查验大夫职业品行素养的试金石,因为原来预后难定的伤眼,无奈裁定一期解决的程度,而大夫的业余以及医德涵养是潜伏在伤目眼终极运气之中的。

晶体毁伤的解决
     儿童以及年青伤眼在一期解决时植入人工晶体容易产生纤维生性膜排泄,吸取不完并在晶体异物性刺激下产生纤维性晶体先后膜,并与虹膜粘连造成人工晶体膜-虹膜-瞳孔粘连综合组征。这种病理旋转与伤道瘢痕化愈合产生密切接洽以及叠加则造成前部PVR的伸张以及成长终极导致牵引性视网膜脱离产生,使伤眼向不良预后方向成长。这种在伤眼出路不决的环境下不宜行一期人工晶体植入。尤为是Ⅱ-Ⅲ区毁伤,归并晶体后囊粉碎,玻璃体扰乱,玻璃体积血产生时一期植入人工晶体就视为禁忌。
     有时伤口局限于角膜(Ⅰ区),晶体后囊完备,但难以确定是否有外源熏染性眼内炎产生时,可以一期先完陈规范的囊外摘除了术,在囊膜尚未产生压缩以前(如术后5-7天)行囊袋(而不是睫状沟)内的人工晶体植入,如许不仅对于伤眼十分保险,并且其手术质量以及一期手术相同。

巩膜裂伤的解决
     角膜机器毁伤是一期解决程度与目力预后十分密切,而巩膜伤口的解决程度则与伤眼的终极运气相干。因为巩膜毁伤象征着二区以及三区毁伤,对于玻璃体、神网膜、黄斑区的威逼则跟着巩膜伤口的后移以及长度的增长而增长。对于伤眼的保险性来讲,巩膜伤口的解决比角膜伤口解决更为主要。已往曾经经把解决重点放在色素膜方面。自从接纳显微手术解决巩膜伤口以来,伤口缝合不良色素膜外露问题已经不那么常见。症结在于玻璃体以及视网膜解决。

巩膜伤口解决要点
     富足袒露:应用直肌牵引线;闭合秩序是先两端、后地方;伤口内玻璃体解决与以往有了很大差别,常备前部玻切仪行开放的玻璃体切除了。术毕规复眼压。运用外加压预防运用冷凝。
     大的巩膜伤口,玻璃体散失过多,而这时玻璃又与视网膜未产生脱离,每一每一会有大面积视网膜之脱出。生存视网膜的有效操作是:显微镜下分明辩明视网膜组织避开之,切除了可切除了的玻璃体,注意局部也要提供足够的均衡盐液使视网膜以及玻璃体组织浮起来才使判别以及切除了操作更易。然后用两端逐步缝合的巩膜伤口拉扰力量,同时应用眼内局部的回缩力将视网膜逐渐送回眼内。不可用金属器械强行还纳,到底上也难以奏效。
     经以上精心解决的巩膜伤口缝合实现之后,不是手术的解散,只是伤口内确无玻璃嵌塞,并且已经经具备了移位的玻璃体以及视网膜退回原位的基本前提,然而此时的低眼压状况并无使玻璃体以及视网膜退回原位能源。于是,即时规复眼压是达到这一抱负指标的重要措施,这也是与传统巩膜裂解决的重要差别之一。法子是:用眼用均衡盐液通过一只无比锐利的41/2针头由扁平部刺入推入玻璃体腔使眼压普及到反常或者偏高程度。跟着眼球壁的张起,凭着伤口对于侧以及后极玻璃体及视网膜的回缩力,将伤口部的玻璃以及视网膜与伤口彻底脱离接洽。但不宜运用气体规复眼压。

眼外伤二期手术时机
     临床多因素阐发表明:视网膜脱离是不良预后最损害因素,随伤后时间延伸视网膜脱离产生率增长。增殖以及斑痕期产生的网脱重要由外伤PVR所致。外伤PVR是外伤眼修复历程的了局,是经时历程,二期手术时机是医治开放眼伤的症结问题之一。

眼外伤玻璃体手术技巧要点
     眼内异物的摘除了技巧:手术经路的正确取舍,手术并发症的预防。
     康健视网膜与伤道的来到技巧:是预防手术后复发的症结。

郑重抉择眼球摘除了
     至关组分的无光感眼、濒危外伤眼、初期眼球萎缩眼球、儿童外伤眼可通过适时以及适量手术医治患上到解救。
     重度眼外伤终极注定要产生眼球萎缩,于是履历上通常在伤后初期便摘除了眼球。到底上,这种伤眼眼球萎缩并非伤后当即产生,而是要阅历一段时间历程,而后才逐渐走向萎缩。产生眼球萎缩的直接缘故是牵引视网膜脱离这种轻松并发症,后者又是伤眼修复历程引起增殖性玻璃体视网膜病变的结果。人们已往只注意到了这些外伤状况与最后不良了局的接洽,却无视了伤眼终极产生萎缩的逐步演进历程,也更未存眷倘若在轻松并发症产生以前,排除了产生成长的因素又将会怎么?
     从临床征兆以及了局的直线动态接洽变迁为对于疾病动态历程的时空思维并从中找到就治的切入点即尤为存眷手术时机的主要性是履历到感性的一次奔流。





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鲜花(0) 鸡蛋(0)
发表于 2012-3-12 13:58:13 | 显示全部楼层










好內容
感謝

鲜花(0) 鸡蛋(0)
发表于 2012-3-12 13:58:16 | 显示全部楼层










資料很不錯
加分鼓勵
但能否標明出處呢?


鲜花(0) 鸡蛋(0)
发表于 2012-3-12 13:58:19 | 显示全部楼层










嘿嘿````````

這可是很珍貴的資料哦!!!


鲜花(0) 鸡蛋(0)
发表于 2012-3-12 13:58:21 | 显示全部楼层










謝謝
以后還有這方面的資料,希望您繼續發表


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