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标题: 跟腱断裂及肌腱修补 [打印本页]

作者: 大江 时间: 2018-7-18 00:30
标题: 跟腱断裂及肌腱修补
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跟腱断裂是指脚踝后部的跟腱断裂时的断裂。[4]症状包括脚跟突然发生剧烈疼痛。[2]当肌腱断裂并且行走变得困难时，可能会听到噼啪声。[3]

破裂通常是由于小腿肌肉受累，直接创伤或长期肌腱炎导致足部突然弯曲造成的。[3] [4]其他风险因素包括氟喹诺酮类药物的使用，运动，类风湿性关节炎，痛风或皮质类固醇使用的显着变化。[1] [4]诊断通常基于症状和检查，并由医学成像支持。[4]

预防可能包括在活动前伸展。[3]治疗可以通过手术或铸造，脚趾有点尖锐。[5] [4]相对快速的负重恢复（4周内）似乎没问题。[5] [6]铸造时再破裂的风险约为25％。[4]如果在伤后4周内没有进行适当的治疗，结果就不那么好了。[7]

跟腱断裂发生在每年每10,000人中大约1人。[4]男性比女性更容易受到影响。[1] 30至50岁的人最常受到影响。[4]肌腱本身在希腊英雄阿基里斯之后于1693年被命名。[8]

目录：

1 症状和体征
2 原因
3 解剖学
4 诊断
4.1 成像
5 治疗
5.1 手术
5.2 康复
6 参考文献

视频1： ↓  手外科-肌腱移植
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迹象和症状
主要症状通常是脚跟突然发生剧烈疼痛。[2]当肌腱断裂和行走变得困难时，可能会听到噼啪声。[3]

原因
跟腱最常受到踝关节突然跖屈或背屈，或踝关节强迫背屈超出其正常运动范围的伤害。

跟腱撕裂的其他机制包括对肌腱的突然直接创伤，或在长时间不活动萎缩后突然激活跟腱。在参加激烈运动时过度使用会产生一些其他常见的撕裂。扭曲或抽搐动作也可能导致受伤。

已知氟喹诺酮类抗生素，着名的环丙沙星，会增加肌腱断裂的风险，尤其是跟腱。

通常成为跟腱破裂或撕裂的受害者包括运动员，老年人，既往有跟腱撕裂或破裂的个体，先前的肌腱注射或喹诺酮使用，训练强度或活动水平的极端变化，以及参加新活动。

大多数跟腱断裂病例是创伤性运动损伤。患者的平均年龄为29-40岁，男女比例接近20：1。氟喹诺酮类抗生素，如环丙沙星和糖皮质激素，与跟腱断裂风险增加有关。对于氟喹诺酮类抗生素，跟腱断裂的风险为1：1231和1:66，用于跟腱炎。[9]肌腱直接注射类固醇也与破裂有关。

喹诺酮的使用与跟腱炎和跟腱断裂有关。喹诺酮类是通过抑制DNA促旋酶在DNA水平起作用的抗菌剂。 DNA促旋酶是一种用于解开双链DNA的酶，这对DNA复制至关重要。喹诺酮专门研究它可以攻击细菌DNA并防止它们通过这个过程进行复制，并经常给老年人开处方。所有60岁以上患有跟腱断裂的老年人中约有2％至6％可归因于使用喹诺酮类药物。[10]

视频2： ↓  手指肌腱修复Kessler技术
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解剖学

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跟腱撕裂。

跟腱是体内最强壮，最厚的肌腱，将腓肠肌，比目鱼肌和跖肌连接到跟骨。它长约15厘米（5.9英寸），从小腿的中间部分开始。足底收缩使足部弯曲，从而实现步行，跳跃和跑步等活动。跟腱从肱三头肌的肌腱连接处获得血液供应，并从腓肠神经中获得血液供应，从胫神经中获得较小程度的血液供应。

诊断

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左跟腱断裂。尽管小腿受到挤压，但请注意脚没有移动。

诊断可能基于症状和事件的历史;通常人们说这感觉就像被踢或踢在脚踝后面。在检查时，除非肿胀填补了间隙，并且西蒙兹的测试（又名汤普森测试）将是正面的，否则可能在鞋跟上方感觉到间隙;当患者俯卧，面朝下，双脚悬空时，挤压受影响侧的小腿肌肉，导致足部没有运动（没有被动跖屈），而运动预期有完整的跟腱，应该在操作时观察到未受影响的小牛。步行通常会严重受损，因为患者将无法使用受伤的腿离开地面。患者也将无法站立在该腿的脚趾上，并指示脚向下（跖屈）将受损。疼痛可能很严重，肿胀很常见。

有时可能需要进行超声扫描以澄清或确认诊断，建议通过MRI进行扫描。[11]通常不需要MRI。[12]

成像

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在超声波上看到的跟腱断裂。注意几厘米（红线）的不连续性。没有骨折或撕脱（射线照相）。

肌肉骨骼超声检查可用于确定肌腱厚度，特征和泪液的存在。它的工作原理是通过身体发出极高频率的声音。这些声音中的一些从间质液和软组织或骨骼之间的空间反射回来。可以分析这些反射图像并将其计算成图像。这些图像是实时捕获的，可以非常有助于检测肌腱的运动并可视化可能的伤害或撕裂。该装置使得很容易发现软组织的结构损伤，以及检测这种类型损伤的一致方法。这种成像模式便宜，不涉及电离辐射，并且在熟练的超声波技师的手中，可能非常可靠。

MRI可用于识别跟腱变性引起的不完全破裂，MRI还可以区分副神经炎，肌腱炎和滑囊炎。这种技术使用强大的均匀磁场来对齐穿过身体的数百万个质子。然后用无线电波轰击这些质子，使其中的一些质子不对齐。当这些质子返回时，它们发出它们自己独特的无线电波，可以由计算机以3D分析，以产生感兴趣区域的清晰横截面图像。 MRI可以在软组织中提供无与伦比的对比度，从而获得极高质量的照片，使技术人员能够轻松发现撕裂和其他伤害。

射线照相也可用于间接识别跟腱撕裂。射线照相术使用X射线分析伤害点。这在识别软组织损伤方面不是很有效。当高能电子撞击金属源时会产生X射线。当这些光线穿过组织并被捕获在胶片上时，利用致密（例如骨中的钙）和密度较小（例如肌肉）组织的不同衰减特性来获取X射线图像。通常暴露X射线以优化诸如骨骼的致密物体的可视化，同时软组织在背景中保持相对无差别。放射摄影在评估跟腱损伤方面几乎没有作用，对于排除其他损伤如跟骨骨折更有用[13]。

视频3： ↓  二头肌肌腱修复
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治疗

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手术修复跟腱断裂。

跟腱断裂的治疗选择包括手术和非手术方法。在医学界的意见分为什么是首选。

传统上，非手术治疗被选择用于轻微破裂，活动较少的患者，以及那些阻止他们接受手术的医疗条件。它传统上包括在石膏模型中限制六到八周，脚指向下方（与破裂肌腱的末端相对）。但是最近的研究已经产生了出色的结果，在固定或铰接的靴子中进行了更快速的康复。

一些外科医生认为肌腱的早期手术修复是有益的。与传统的非手术治疗相比，长期以来认为手术方式可以显着降低再次破裂的风险（5％对15％）。[14]当然，手术会增加感染和出血的风险。

然而，最近的三项研究已经科学地测试了手术的好处，使用随机流式传输患者的手术和非手术方案，并对两种类型的患者应用几乎相同（和侵略性）的康复方案。三项研究均未发现手术带来的统计学显着益处，与其他混杂变量分开。他们都在再破裂率方面产生了相当可比的结果（每项研究都加入了关于小样本量的谨慎注意事项，一项研究显示非手术治疗中12％再次破裂，而手术治疗中再破裂率为4％，这在统计学上是虽然大多数人都重申手术并发症的发生率较高，但是效果不明显，力量和活动范围都很大。尽管该研究符合作者的先验功效计算所规定的样本量，但一些人认为再破裂率的差异在临床上很重要[15] [16] [17] [18]。两项研究显示跖屈强度的差异虽小但有统计学意义：手术组在6个月的评估中，与非手术组相比，在足跟抬高工作，足跟抬高，同心度和跳跃试验中有明显更好的结果。然而，在12个月的评估中，只有一项测试，即足跟升高的工作测试，才存在显着的组间差异。[18] [19]

手术和非手术治疗的相对益处仍然是一个争论的主题;研究的作者对首选治疗持谨慎态度。[19]应该指出的是，在没有提供早期运动康复治疗的中心，首选手术修复以降低再破裂率。[20]

手术
有两种不同类型的手术;开放手术和经皮手术。

在开放手术期间，在腿后部进行切口，并将跟腱缝合在一起。在完全或严重的破裂中，收获跖肌肌腱或其他退化肌肉并包裹在跟腱周围，增加修复肌腱的强度。[21]如果组织质量差，例如伤害被忽略了，外科医生可能会使用加强网（胶原蛋白，Artelon或其他可降解材料）。

在经皮手术中，外科医生做几个小切口，而不是一个大切口，并通过切口将肌腱缝合在一起。在破裂后手术可能会延迟一周，以使肿胀消退。[22]对于久坐不动的患者和有血管病变或愈合不良风险的患者，经皮手术修复可能是比开放式手术修复更好的治疗选择。[23]

复原

非手术治疗曾经涉及很长时间的一系列铸型，并且比手术治疗需要更长的时间才能完成。但是，手术和非手术康复方案最近都变得更快，更短，更具攻击性，并且更成功。过去，接受手术的患者在手术后大约需要4到8周的时间内使用石膏，并且只允许在脚踝外轻轻移动脚踝一次。最近的研究表明，当患者在手术后立即移动并轻微伸展踝关节时，患者的恢复更快，更成功。为了保证脚踝安全，这些患者在步行和日常活动时使用可拆卸的靴子。包括非手术患者在内的现代研究通常将非负重（NWB）限制为两周，并使用现代可拆卸的靴子，无论是固定的还是铰接的，而不是铸件。物理治疗通常在任何一种治疗开始后两周开始。

在恢复破裂的跟腱时需要记住三件事：运动范围，功能强度，有时还有矫正支撑。运动范围很重要，因为它考虑到修复肌腱的紧密度。当开始康复时，患者应该轻轻地进行伸展并且随着时间和疼痛允许而增加强度。对肌腱施加线性压力非常重要，因为它可以刺激结缔组织修复，这可以在执行“跑步者拉伸”时实现（将脚趾放在地上时，将脚趾放在墙上几英寸）。做伸展以获得功能强度也很重要，因为它可以改善肌腱的愈合，从而更快地恢复活动。这些伸展应该更加强烈，并且应该包括某种负重，这有助于重新定向和加强受伤脚踝中的胶原纤维。用于这一康复阶段的流行伸展是在高架表面上抬起脚趾。患者要尽可能向上推至脚趾并降低自己，并重复几次。康复过程的另一部分是矫正支持。这与拉伸或加强肌腱没有任何关系，而是为了让患者保持舒适。这些是定制的插入物，适合患者的鞋子，并有助于脚的正确内旋，否则这可能会导致跟腱问题。

为了简要总结修复跟腱断裂的步骤，您应该从一系列运动型拉伸开始。这将使脚踝习惯再次移动并为承重活动做好准备。然后有功能强度，这是承重开始的地方，以便开始加强肌腱并使其准备好进行日常活动并最终在运动情况下。[24] [25]

参考：
1. "Achilles Tendon Tears". MSD Manual Professional Edition. August 2017. Retrieved 26 June 2018.
2. Hubbard, MJ; Hildebrand, BA; Battafarano, MM; Battafarano, DF (June 2018). "Common Soft Tissue Musculoskeletal Pain Disorders". Primary care. 45 (2): 289–303. doi:10.1016/j.pop.2018.02.006. PMID 29759125.
3. Gossman, WG; Bhimji, SS (January 2018). "Achilles Tendon, Rupture". StatPearls. PMID 28613594.
4. Ferri, Fred F. (2015). Ferri's Clinical Advisor 2016 E-Book: 5 Books in 1. Elsevier Health Sciences. p. 19. ISBN 9780323378222.
5. El-Akkawi, AI; Joanroy, R; Barfod, KW; Kallemose, T; Kristensen, SS; Viberg, B (March 2018). "Effect of Early Versus Late Weightbearing in Conservatively Treated Acute Achilles Tendon Rupture: A Meta-Analysis". The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. 57 (2): 346–352. doi:10.1053/j.jfas.2017.06.006. PMID 28974345.
6. van der Eng, DM; Schepers, T; Goslings, JC; Schep, NW (2012). "Rerupture rate after early weightbearing in operative versus conservative treatment of Achilles tendon ruptures: a meta-analysis". The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. 52 (5): 622–8. doi:10.1053/j.jfas.2013.03.027. PMID 23659914.
7. Maffulli, N; Ajis, A (June 2008). "Management of chronic ruptures of the Achilles tendon". The Journal of bone and joint surgery. American volume. 90 (6): 1348–60. doi:10.2106/JBJS.G.01241. PMID 18519331.
8. Taylor, Robert B. (2017). The Amazing Language of Medicine: Understanding Medical Terms and Their Backstories. Springer. p. 2. ISBN 9783319503288.
9. Van der Linden : "Fluoroquinolones and risk of Achilles tendon disorders: case-control study", BMJ 2002;324:1306
10. van der Linden, Paul D.; Sturkenboom, Miriam C. J. M.; Herings, Ron M. C.; Leufkens, Hubert M. G.; Rowlands, Sam; Stricker, Bruno H. Ch. (2003). "Increased Risk of Achilles Tendon Rupture With Quinolone Antibacterial Use, Especially in Elderly Patients Taking Oral Corticosteroids". Archives of Internal Medicine. 163 (15): 1801–7. doi:10.1001/archinte.163.15.1801. PMID 12912715.
11. Dams, Olivier C.; Reininga, Inge H.F.; Gielen, Jan L.; van den Akker-Scheek, Inge; Zwerver, Johannes (2017). "Imaging Modalities in the Diagnosis and Monitoring of Achilles Tendon Ruptures: A Systematic Review". Injury. doi:10.1016/j.injury.2017.09.013. ISSN 0020-1383.
12. "American Podiatric Medical Association | Choosing Wisely". www.choosingwisely.org. Retrieved 31 August 2017.
13. Achilles Tendon Injuries~differential at eMedicine
14. Richter, J; Josten, C; Dàvid, A; Clasbrummel, B; Muhr, G (1994). "Sportfähigkeit nach konservativ-funktioneller versus operativer Behandlung von akuten Achillessehnenrupturen" [Sports fitness after functional conservative versus surgical treatment of acute Achilles tendon ruptures]. Zentralblatt für Chirurgie (in German). 119 (8): 538–44. PMID 7975942.
15. Twaddle, B. C.; Poon, P. (2007). "Early Motion for Achilles Tendon Ruptures: Is Surgery Important?: A Randomized, Prospective Study". The American Journal of Sports Medicine. 35 (12): 2033–8. doi:10.1177/0363546507307503. PMID 17885221.
16. Metz, R.; van der Heijden, G. J. M. G.; Verleisdonk, E.-J. M. M.; Tamminga, R.; van der Werken, C. (2009). "Recovery of Calf Muscle Strength Following Acute Achilles Tendon Rupture Treatment: A Comparison Between Minimally Invasive Surgery and Conservative Treatment". Foot & Ankle Specialist. 2 (5): 219–26. doi:10.1177/1938640009348338. PMID 19825777.
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19. Nilsson-Helander, K.; Silbernagel, K. G.; Thomee, R.; Faxen, E.; Olsson, N.; Eriksson, B. I.; Karlsson, J. (2010). "Acute Achilles Tendon Rupture: A Randomized, Controlled Study Comparing Surgical and Nonsurgical Treatments Using Validated Outcome Measures". The American Journal of Sports Medicine. 38 (11): 2186–93. doi:10.1177/0363546510376052. PMID 20802094.
20. Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M (December 2012). "Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis of randomized trials". The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 94 (23): 2136–43. doi:10.2106/JBJS.K.00917. PMC 3509775 Freely accessible. PMID 23224384.
21. "Achilles tendon rupture". Mayo Clinic. August 20, 2014.
22. "Surgery for an Achilles Tendon Rupture". WebMD. January 3, 2013.
23. Khan-Farooqi, Waqqar; Anderson, Robert B. (April 28, 2010). "Achilles tendon evaluation and repair". Rheumatology Network.
24. Cluett, Jonathan (April 29, 2007). "Achilles Tendon Rupture: What is an Achilles Tendon Rupture".
25. Christensen, K.D. (July 20, 2003). "Rehab of the Achilles Tendon".

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