珍屯医学

标题: 水盐酸碱平衡失调治疗原则 [打印本页]

作者: 大江 时间: 11 小时前
标题: 水盐酸碱平衡失调治疗原则

水、电解质和酸碱平衡紊乱常同时发生，治疗必须系统、有序。以下将分治疗总原则和具体补液方法两部分详细阐述。

第一部分：治疗总原则

治疗必须遵循一个清晰的逻辑顺序，通常概括为：“先水盐，后酸碱；先容量，后浓度；先救命，后治本；宁偏酸，勿偏碱。”

1.  评估与诊断优先
   明确类型和程度：通过病史、体征（如皮肤弹性、眼窝凹陷、生命体征）和关键实验室检查（血气分析、电解质、血糖、肾功能、尿比重/渗透压）确定是何种失调（脱水类型、何种电解质紊乱、何种酸碱失衡）及其严重程度。
   估算失衡量：估算累计丢失量、继续丢失量和生理需要量。

2.  恢复有效循环血量（容量第一）
   这是最优先的步骤。无论何种失衡，如果存在有效血容量不足（休克或休克前期），必须立即快速补充等渗晶体液（如0.9%生理盐水或平衡盐溶液），以恢复组织灌注和肾脏功能。只有肾脏灌注恢复，才能自行调节水和电解质。

3.  纠正电解质紊乱（浓度第二）
   在血容量基本恢复后，根据化验结果，针对性纠正钠、钾、钙、镁等离子的异常。
   重要原则：
         补钾：“见尿补钾”（尿量 > 40 mL/h）、浓度不宜过高（通常 < 40 mmol/L）、速度不宜过快（通常 < 20 mmol/h）。
         纠正钠紊乱：纠正速度不宜过快，尤其是低钠血症，以防渗透性脑桥脱髓鞘病变。

4.  纠正酸碱平衡失调
   重在处理原发病：酸碱失衡大多是继发于其他疾病（如糖尿病酮症、肾衰竭、严重腹泻、呕吐等）。治疗原发病是关键。
   慎用碱性/酸性药物：轻中度代谢性酸中毒/碱中毒，在纠正病因和容量、电解质后常可自行代偿。
   严重时代偿性纠正：仅在pH严重偏离（通常pH<7.2或>7.6），或对因治疗无法快速起效时，才考虑使用碱性药物（如碳酸氢钠）或酸性药物（如精氨酸盐酸盐）。
   “宁酸勿碱”：因为轻度酸中毒对机体影响相对较小，且易于纠正；而过度纠正导致的碱中毒危害更大（如氧解离曲线左移导致组织缺氧、低钾血症、低钙抽搐）。

5.  持续监测与调整
   治疗不是一次性的，需要动态监测生命体征、出入量、电解质和血气分析，根据病情变化随时调整方案。
   治疗病因：贯穿始终的根本。

第二部分：补液方法

补液方案需要计算三部分液体总量，并根据脱水类型和电解质情况选择合适的液体。

一、补液总量的计算
总补液量 = 累计损失量 + 继续损失量 + 生理需要量

1.  累计损失量：从发病到开始治疗已经丢失的液体量。
   根据脱水程度估算：
         轻度脱水：失水量占体重2-4%（成人约1200-2400 mL）
         中度脱水：失水量占体重5-6%（成人约3000-3600 mL）
         重度脱水：失水量占体重7%以上（成人>4200 mL）
   根据血钠浓度估算（适用于高渗性脱水）：
         缺水量（L）= [（实测血钠 - 142）/ 142] × 体重（kg）× 0.6（男性）或0.5（女性）

2.  继续损失量：治疗过程中继续额外丢失的量（如发热、出汗、引流液、呕吐、腹泻）。按实际记录估算，丢多少补多少。

3.  生理需要量：维持基本新陈代谢所需。一般按 2000-2500 mL/天（即30-40 mL/kg/天）计算，包括无形失水（皮肤、呼吸）和尿液。

二、液体种类的选择
根据脱水类型和电解质紊乱情况选择：

脱水类型	丢失成分特点	首选液体	备注
等渗性脱水（最常见）	水、钠等比例丢失，血钠正常	平衡盐溶液（如林格氏液、乳酸钠林格） > 0.9%生理盐水	平衡盐溶液更符合生理，大量输注生理盐水可致高氯性酸中毒。
低渗性脱水	丢钠 > 丢水，血钠 < 135	高渗盐水（3% NaCl）或等渗盐水+胶体液	严重时需用高渗盐水，但纠正速度必须严格控制（血钠升高速度<0.5 mmol/L/h）。
高渗性脱水	丢水 > 丢钠，血钠 > 145	低渗溶液（0.45% NaCl 或 5%葡萄糖液）	纠正不宜过快，以防脑水肿。血钠下降速度<0.5 mmol/L/h。
混合型或不明类型	临床最常见	先输平衡盐溶液或等渗盐水恢复容量，再根据化验结果调整	安全、通用的起始选择。

特殊电解质补充：
补钾：常用10%氯化钾，加入晶体液中稀释后静滴。牢记“见尿补钾、浓度不过高、速度不过快”。
补钙/镁：有症状的低钙（抽搐）或低镁（心律失常、抽搐）时静脉补充。

三、补液的速度与顺序

1.  第一阶段：快速扩容期（抢救期）
   目标：1-2小时内恢复有效血容量，纠正休克。
   方法：快速输入等渗晶体液500-1000 mL，甚至更多。必要时使用胶体液或血管活性药物。

2.  第二阶段：补充累计损失量（主要治疗期）
   目标：在8-12小时内补充估算累计损失量的一半，剩余一半在后续16-24小时内补充。
   方法：根据脱水类型选择液体，匀速输注。同时开始补充电解质。

3.  第三阶段：维持治疗期
   目标：补充生理需要量和继续损失量。
   方法：24小时内均匀补充。能口服者，尽量转为口服补液。

四、酸碱失衡的针对性补液
代谢性酸中毒：
   轻度：治疗原发病，补充生理盐水或平衡液即可。
   重度（pH<7.2）：需补充碳酸氢钠。补碱量（mmol）= [目标HCO₃⁻ - 实测HCO₃⁻] × 体重（kg）× 0.4~0.5。先给计算量的一半，复查血气后再调整。
代谢性碱中毒：
   多数由低氯、低钾所致。补充生理盐水和氯化钾是关键。
   严重者可考虑使用稀盐酸、精氨酸盐酸盐（需中心静脉给药，慎用）。

总结流程图（简化临床路径）

1.  评估：病史、查体、实验室检查 → 明确诊断与程度。
2.  定序：先容量（休克者快速扩容）→ 后浓度（纠正钠钾等）→ 再酸碱（严重者针对性纠酸/碱）。
3.  定量：计算总液量 = 累计损失 + 继续损失 + 生理需要。
4.  定质：根据脱水类型和电解质结果选择液体种类。
5.  定时：合理安排补液速度和阶段。
6.  监测：动态观察反应，复查指标，及时调整。

核心要点：个体化治疗是最高原则。上述所有公式和原则都需结合患者年龄、心肺肾功能、基础疾病等因素灵活应用，切忌机械执行。始终把维持生命体征稳定和治疗原发病放在首位。

欢迎光临珍屯医学 (https://www.zhentun.com/)