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标题: 低渗性缺水原因与诊断要点 [打印本页]

作者: 大江 时间: 昨天 10:45
标题: 低渗性缺水原因与诊断要点

作者来详细阐述低渗性缺水（又称低容量性低钠血症）的主要原因和诊断要点。

一、低渗性缺水的主要原因

低渗性缺水的本质是机体失钠多于失水，导致血钠浓度降低和细胞外液容量明显减少。其根本原因在于体液丢失后，只补充了水分或补充不足，未能同时补充足够的钠。

主要原因可分为以下几类：

1. 经肾丢失（这是最常见且重要的原因）
过度使用利尿剂：特别是噻嗪类利尿剂，它们抑制远曲小管对钠的重吸收，同时水的重吸收也减少，导致钠和水的丢失，但钠的丢失相对更显著。
肾实质性疾病：如慢性肾衰竭、急性肾损伤（多尿期），肾脏保钠功能受损。
肾上腺皮质功能不全：如Addison病，由于醛固酮分泌不足，肾脏排钠增多。
肾小管酸中毒：肾小管功能受损，影响钠的重吸收。
渗透性利尿：如高血糖、使用甘露醇等，导致大量水分和电解质（包括钠）从尿中排出。

2. 肾外丢失（丢失后仅补充水分）
消化液丢失：这是最常见的原因之一。
   呕吐、腹泻、胃肠减压。
   消化道瘘（如肠瘘、胆瘘）。
体液在第三间隙积聚（即体液积聚在非功能性细胞外液间隙，无法被机体利用）：
   烧伤、创伤后组织液渗出。
   肠梗阻、腹膜炎、胰腺炎导致大量液体积聚在腹腔、肠腔。
皮肤丢失：
   大量出汗后仅饮用白开水而未补充电解质。
   大面积烧伤的创面渗出。

核心病理生理：在上述情况下，机体首先丢失的是等渗液。如果后续只补充水分或5%葡萄糖溶液，就等于将等渗性的丢失变成了低渗性的补充，从而导致血钠被稀释，形成低渗性缺水。

二、低渗性缺水的诊断要点

诊断低渗性缺水需要结合病史、临床表现和实验室检查三个方面进行综合判断。

1. 病史
这是诊断的起点。必须详细询问有无上述原因，例如：
   有无呕吐、腹泻、胃肠减压等消化液丢失史？
   有无长期或大量使用利尿剂？
   有无肾脏疾病、肾上腺疾病史？
   丢失体液后，补充的是白开水还是含钠液体？

2. 临床表现
临床表现主要与血容量不足和低钠血症有关，其特点与缺钠程度和速度密切相关。
早期症状：无口渴感（与高渗性缺水最显著的区别）。因为细胞外液渗透压降低，抑制了口渴中枢。
典型症状：
   神经系统症状：因脑细胞水肿所致。表现为乏力、倦怠、头晕、视物模糊、表情淡漠、反应迟钝。严重时可出现意识障碍、昏迷、抽搐（低钠性脑病）。
   循环系统症状：因细胞外液容量严重不足所致。表现为直立性低血压（站立时头晕、黑矇）、心动过速、脉搏细弱、浅静脉萎陷。严重时出现休克（血压下降、四肢厥冷、少尿或无尿）。
   消化系统症状：恶心、呕吐、食欲不振。

3. 实验室检查
这是确诊的关键依据。
血清钠测定：<135 mmol/L。这是诊断低钠血症的直接证据。根据血钠水平可分为：
   轻度：130-135 mmol/L
   中度：120-129 mmol/L
   重度：<120 mmol/L
尿液检查：
   尿钠测定：这是鉴别肾性丢失和肾外丢失的关键指标。
      肾外丢失（如呕吐、腹泻）：肾脏会最大限度地保钠，故尿钠浓度通常 <15 mmol/L。
      肾性丢失（如利尿剂、肾衰）：肾脏本身排钠增多，故尿钠浓度通常 >20 mmol/L。
   尿比重：通常降低（<1.010），因为肾脏在排出相对多余的水分以尝试提高渗透压。但如果因肾衰竭导致，则尿比重可能固定。
血液检查：
   血常规：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容增高（因血液浓缩）。
   肾功能：血尿素氮（BUN）通常升高，肌酐（Cr）可能正常或轻度升高（肾前性氮质血症）。BUN/Cr比值常>20:1。
   血浆渗透压：降低（<280 mOsm/L）。

4. 鉴别诊断
需要与其他类型的水平衡紊乱鉴别：
   高渗性缺水：口渴明显，血钠>150 mmol/L，尿比重高。
   等渗性缺水：血钠正常，以血容量不足的表现为主要特征。

总结

项目	低渗性缺水
核心病理	失钠 > 失水，细胞外液低渗且容量显著减少
主要原因	1. 肾性丢失（利尿剂、肾衰）2. 肾外丢失+只补水（消化液丢失、第三间隙）
关键病史	体液丢失后，未补充或仅补充足量钠盐
特征症状	无口渴，乏力、恶心、呕吐，循环衰竭表现突出（直立性低血压、休克）
关键实验室	血清钠 <135 mmol/L 血液浓缩指标（红细胞、Hct升高）尿钠（鉴别肾性/肾外丢失的关键）

掌握这些要点，有助于在临床上及时识别和处理低渗性缺水，其治疗原则是针对病因，并补充高渗盐水及恢复血容量。

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