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标题: 等渗性缺水防治原则及补液方法 [打印本页]

作者: 大江 时间: 昨天 09:00
标题: 等渗性缺水防治原则及补液方法

这是一个关于“等渗性缺水”的详细解答，涵盖其防治原则、补液方法及注意事项。

试述等渗性缺水的防治原则、补液方法及注意事项

等渗性缺水，又称急性缺水或混合性缺水，是外科中最常见的一种缺水类型。其特点是水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围（135-150 mmol/L），细胞外液的渗透压保持正常。它主要造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。

一、防治原则

等渗性缺水的防治原则可以概括为“祛除病因，及时扩容，纠正失衡，防止转化”。

1.  积极治疗原发病，消除病因
   这是最根本的原则。必须尽快控制导致体液丢失的根源，如：
         有效止血：对于创伤或手术出血。
         控制感染：对于腹膜炎、肠梗阻等。
         解除梗阻：对于肠梗阻。
         控制呕吐、腹泻：对于胃肠减压、肠瘘等。

2.  及时、快速地补充血容量
   等渗性缺水直接导致细胞外液急剧减少，严重时可引发低血容量性休克。因此，补液的首要目标是迅速恢复有效的循环血量，保证组织器官的灌注。

3.  纠正失衡，补充丢失的液体
   不仅要补充已经丢失的液体量（既往丢失量），还要补充治疗过程中继续的丢失量（如胃肠减压、引流液、发热出汗等）和每日生理需要量。

4.  防止病情转化
   等渗性缺水如果处理不当，可能向两种情况转化：
         补水过多，补钠不足：可转为低渗性缺水。
         治疗后，缺水基本纠正，但钾离子排出增多或摄入不足：可能发生低钾血症。
   因此，在补液过程中需密切监测，维持水、钠、钾、氯等电解质的平衡。

二、补液方法

补液治疗需遵循 “定量、定性、定时” 的原则，并根据患者的反应随时调整。

1. 定量（计算补液总量）
补液总量由三部分组成：
生理需要量：成人每日约2000~2500 ml（包括5%葡萄糖溶液1500 ml，生理盐水500~1000 ml）。
已经丢失量（累积损失量）：根据缺水的严重程度（轻、中、重）进行估算。
   轻度缺水：患者有厌食、恶心、尿少等表现，缺水量约占体重的2%~4%。可按体重4%估算。
   中度缺水：有脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定等组织灌注不足表现，缺水量约占体重的5%~6%。可按体重6%估算。
   重度缺水：出现休克、昏迷等，缺水量约占体重的7%以上。
   计算公式：已丢失量（L）= 体重（kg）× 缺水量占体重的百分比（%）
   举例：一个60kg的男性，中度缺水，已丢失量 ≈ 60 × 6% = 3.6 L（即3600 ml）。
继续损失量：在治疗过程中，继续存在的体液丢失，如呕吐、腹泻、引流、发热出汗等。这部分应丢多少，补多少，通常每班（8小时）或每日统计一次。

总补液量 = 生理需要量 + 已经丢失量 + 继续损失量

注意：在临床实践中，对于中度以上缺水，第一天通常先补充已丢失量的1/2 ~ 2/3，剩余部分在第二天酌情补充，以避免短时间内补液过量引起心衰。

2. 定性（选择补液种类）
首选液体：平衡盐溶液，如乳酸钠林格液或复方氯化钠溶液。其成分、渗透压和pH值更接近血浆，能有效避免单纯使用生理盐水引起的高氯性酸中毒。
次选液体：生理盐水（0.9% NaCl）和 5%葡萄糖溶液。
   通常按生理盐水：糖水 ≈ 2：1 或 1：1 的比例补充。
胶体液：当休克症状明显时，可在补充晶体液的基础上，适当补充血浆、人血白蛋白或羟乙基淀粉等胶体液，以更快地恢复胶体渗透压和血容量。
补钾：必须在尿量 > 40 ml/h（或 > 500 ml/天）后，才能在液体中加入氯化钾，以纠正潜在的低钾血症。即“见尿补钾”。

3. 定时（安排补液顺序和速度）
先快后慢：对于中、重度缺水，开始时应快速补液以恢复血容量。第一个小时可输入1000~1500 ml，最初8小时内补充总量的1/2，剩余1/2在后续16小时内均匀输入。
先盐后糖：优先补充平衡盐或生理盐水，以纠正细胞外液的缺失。在血容量基本恢复后，可补充葡萄糖溶液以提供水分和能量。
先晶后胶：先快速输入晶体液，因其能迅速扩张细胞外液容量。必要时再输入胶体液。
及时纠酸：严重缺水常伴有代谢性酸中毒，需根据血气分析结果补充碳酸氢钠溶液。

三、注意事项

1.  密切监测生命体征：持续监测血压、脉搏、呼吸、中心静脉压（CVP）等，是判断血容量是否补足、有无心衰风险的关键。
2.  准确记录出入量：严格记录24小时液体摄入量和所有输出量（尿量、引流量、呕吐物等），这是调整补液方案的重要依据。
3.  观察组织灌注指标：关注患者的神志、皮肤温度和颜色、颈静脉充盈度、尿量等。尿量是反映肾灌注和全身组织灌注的敏感指标，应维持在30~50 ml/h以上。
4.  定期复查实验室指标：动态监测血电解质（Na⁺, K⁺, Cl⁻）、血细胞比容（Hct）、血气分析等。
   血细胞比容（Hct）的监测尤为重要：等渗性缺水时，Hct通常会升高（血液浓缩）。补液过程中，Hct的下降是血液被稀释、容量逐渐恢复的良好指标。
5.  警惕并发症：
   水中毒：避免在短时间内输入过多不含电解质的葡萄糖溶液。
   心功能不全：对年老、心肺功能不全的患者，补液速度不宜过快，必要时监测CVP指导补液。
   酸碱失衡和低钾血症：根据监测结果及时纠正。
6.  加强护理：保持患者呼吸道通畅，给予吸氧，以改善组织氧供。

总结：
等渗性缺水的处理是一个动态、综合的过程。其核心在于快速有效地恢复细胞外液容量，同时严密监测、防止并发症。治疗方案必须个体化，根据患者的病因、严重程度、心肺功能和实时监测指标进行灵活调整。

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