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标题: 腹腔镜肠吻合手术注意事项 [打印本页]

作者: 大江 时间: 昨天 11:11
标题: 腹腔镜肠吻合手术注意事项

腹腔镜肠吻合是一项精细且技术要求高的手术操作。其成功依赖于严谨的术前评估、精细的术中操作和密切的术后管理。以下是腹腔镜肠吻合需要注意的关键事项，从术前到术后进行了系统梳理。

一、术前注意事项

1.  全面评估患者状态：
   全身状况：评估心肺功能、营养状况、凝血功能、电解质平衡等，确保患者能耐受气腹和手术创伤。
   局部因素：通过影像学（如CT）明确病变部位、范围、与周围脏器的关系，预判手术难度。评估肠管本身的条件，如是否存在水肿、肥厚、肿瘤浸润等。

2.  充分的肠道准备：
   根据手术类型（择期或急诊）和吻合部位（结肠或小肠），进行适当的肠道准备，包括导泻、灌肠和口服抗生素，以减少肠道内细菌含量，降低感染和吻合口漏的风险。

3.  器械准备：
   确认设备齐全且功能正常：高清腹腔镜系统、气腹机、吸引器。
   准备合适的吻合器械：腹腔镜直线切割闭合器（不同长度和钉高）、圆形吻合器（用于结直肠吻合）、持针器、切割闭合器（用于离断肠管）。
   备好中转开腹器械：术中如遇困难，应果断中转开腹，这并非手术失败，而是保证患者安全的重要决策。

二、术中关键技术与注意事项

这是核心环节，直接决定吻合口质量。

1.  良好的暴露与游离：
   充分游离需要吻合的肠段，确保吻合口无张力。这是吻合口愈合的黄金法则之一。
   仔细分离并保留吻合肠段的血供。清晰辨认供血血管弓，避免过度裸化肠管断端，通常保留1-1.5cm的有血供的肠系膜缘即可。

2.  确保吻合肠管健康：
   切除病变肠管后，必须确认预留吻合的肠管断端颜色红润、边缘动脉搏动良好、无水肿、无肿瘤残留。对怀疑血运不佳的肠管应果断切除。

3.  精确的吻合技术：
   吻合方式选择：
         侧侧吻合（功能性端端吻合）：最常用，使用直线切割闭合器。优点是吻合口口径大，血运相对较好。
         端端吻合：可手工缝合或使用圆形吻合器（主要用于直肠）。
         端侧吻合：适用于口径相差较大的肠管。
   直线切割闭合器使用要点：
         确保肠管对合方向正确，无扭转。
         将肠系膜缘对侧肠壁放入钉仓，击发前再次确认无其他组织被夹入。
         选择合适的钉仓高度（钉高），以适应肠壁的厚度。过紧可能导致组织切割或血运障碍，过松可能导致出血或吻合口漏。
         击发后，仔细检查吻合线是否有活动性出血，必要时可腹腔镜下缝合止血。
         共同开口的关闭可采用缝合或再次使用直线切割闭合器，但需注意避免造成肠腔狭窄。

4.  检查吻合口质量：
   充气试验（气泡试验）：这是腹腔镜手术的一大优势。经肛或经肠管注气（或注入亚甲蓝稀释液），同时将吻合口浸没在生理盐水中，观察有无气泡溢出。如有泄漏，必须立即修补。
   检查吻合口通畅度：可用器械轻轻探查，确认吻合口通畅无狭窄。

5.  放置引流管：
   在吻合口附近放置合适的引流管，便于术后观察和引流可能的渗液，一旦发生吻合口漏，可形成局限性瘘，便于管理。

三、术后注意事项

1.  密切监测生命体征：警惕腹腔内出血和吻合口漏的早期迹象。
2.  引流液观察：记录引流液的量、颜色、性质。如出现粪样液，高度怀疑吻合口漏。
3.  循序渐进的饮食恢复：遵循医嘱，从禁食水、流质、半流质到普食逐步过渡。过早进食可能增加吻合口压力。
4.  早期下床活动：促进肠蠕动恢复，预防肠粘连和深静脉血栓。
5.  营养支持：对于术前营养不良或术后恢复缓慢的患者，给予充分的肠内或肠外营养支持，促进吻合口愈合。

四、常见并发症的预防与处理

吻合口漏：是最严重并发症。与张力、血运、技术、患者自身因素（低蛋白、糖尿病）有关。强调术中精细操作和术后早期识别。
吻合口出血：术中仔细检查吻合线，必要时缝合止血。
吻合口狭窄：多见于端端吻合或炎症性肠病术后。避免过度缝合或使用过小的吻合器。
肠梗阻：可能与粘连、内疝（特别是侧侧吻合后形成的系膜缺损未关闭）有关。

总结：核心原则

无论技术如何演变，腹腔镜肠吻合的成功始终建立在几个核心外科原则之上：

1.  无张力（No Tension）
2.  血运良好（Good Blood Supply）
3.  健康肠管（Healthy Tissues）
4.  精细技术（Meticulous Technique）
5.  无菌原则（Asepsis）

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