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标题: 腹腔镜单手缝合 [打印本页]

作者: 大江 时间: 昨天 11:31
标题: 腹腔镜单手缝合
腹腔镜下的单手缝合是一项高难度但极其实用的微创手术技术。它允许主刀医生在助手协助有限的情况下（例如缺乏熟练助手或空间狭小）独立完成缝合操作，尤其在深部、狭窄区域或需要精细缝合时（如胆肠吻合、关闭肠系膜裂孔、阴道残端缝合、疝修补等）非常关键。
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以下是腹腔镜单手缝合的关键步骤、技巧和注意事项：

一、核心器械与配置

1.  主操作手：通常使用针持。
2.  辅助手：使用分离钳或抓钳。
   分离钳：更常用，用于抓持组织边缘、协助进针出针、夹持缝线进行绕线打结。
   抓钳：用于稳定组织，在打结时固定线尾或线头。
3.  缝针缝线：根据组织选择合适型号（常用3-0, 4-0, 5-0）的带针缝线。单股不可吸收线（如Prolene）或可吸收线（如Monocryl, PDS, Vicryl）较常用。针型多为3/8弧或1/2弧的雪橇针或反角针（更易操控）。

二、单手缝合的关键步骤与技巧（以左手持针持，右手持分离钳为例）

1.  持针：
   用针持牢固夹住缝针的中后1/3交界处。避免夹在针尖（易钝）或针尾（易弯易脱）。
   调整针持方向，使针尖朝向预期进针方向。通常针的凹面朝向操作者（便于垂直刺入）。
   保持针与针持呈30-45度角，便于后续旋转操作。

2.  组织准备与暴露：
   利用辅助手的器械（分离钳/抓钳）稳定并适度提起需要缝合的组织边缘，创造缝合平面和张力。
   确保视野清晰，无出血干扰。

3.  进针：
   主操作手（针持）垂直于组织表面进针。
   利用手腕的旋转动作（而非整个手臂），像拧螺丝一样将针尖旋转刺入组织。目标是让针尖穿透组织后从对侧露出。
   进针点要精准，确保足够的组织咬合（bite）。

4.  出针与抓线：
   当针尖在对侧组织表面露出足够长度时，用辅助手（分离钳）精准夹住露出的针尖。
   辅助手稳定夹住针尖，主操作手（针持）松开缝针。
   辅助手将整个缝针从组织中轻柔拉出，同时带出缝线。
   辅助手（分离钳）夹住刚刚拉出的缝线尾部（靠近针的那一端），作为后续打结的“长线端”。

5.  打结（核心难点）：
   固定短线端：主操作手（针持）需要夹住留在进针侧的那一端缝线（即短线端/线头端）。这个动作通常需要针持在组织表面“盲夹”或轻微牵拉短线端使其显露出来夹住。
   绕线：这是单手打结的精髓。
         确保辅助手（分离钳）夹紧“长线端”，并保持一定张力，使其悬空绷直。
         主操作手（针持）夹紧“短线端”，将针持的尖端从长线端下方绕过，然后向上、向自身方向旋转手腕（类似画“C”形），使短线端在长线端上绕一圈或两圈（常用外科结：第一道绕两圈，第二道绕一圈）。绕线方向要一致（都是顺时针或都是逆时针）。
         关键点：绕线动作主要靠手腕的精细旋转完成，保持针持尖端始终在视野内。
   拉紧第一道结：
         绕好圈后，针持（夹着短线端）轻轻向远离组织的方向牵拉，同时辅助手（分离钳夹着长线端）轻轻向反方向（朝向组织）推送，形成一个“推-拉”动作，将线结滑向组织并拉紧。保持张力均匀，避免撕裂组织或拉断缝线。拉紧方向应与缝合平面平行。
   打第二道结：
         重复绕线动作，这次通常只绕一圈，方向与第一道结相同。
         再次用“推-拉”动作拉紧第二道结。拉紧方向与第一道结垂直有助于锁紧线结。
   打第三道结（可选但推荐）：再打一个与第二道结方向相同的方结或一个反手结以增加安全性。

6.  剪线：
   使用腹腔镜剪刀，在留有线尾约3-5mm处剪断缝线。可由助手操作或主刀自己操作（如果器械允许且不影响操作）。

三、提高单手缝合成功率的技巧与注意事项

1.  器械稳定性：充分利用Trocar作为支点，保持器械稳定，减少手部震颤。
2.  针的操控：手腕的旋转是控制针方向的关键。避免用整个手臂做大幅度动作。
3.  视野清晰：始终保持清晰的手术野，必要时请助手冲洗或吸引。
4.  张力控制：打结时推拉动作要协调，张力适中。过紧易切割组织，过松则结不牢靠。
5.  绕线方向一致：确保每次绕线方向相同，否则易成滑结。
6.  缝线管理：避免缝线缠绕器械或与其他缝线打结。及时将多余的缝线移出视野或让助手管理。
7.  选择合适的针和线：较硬的针（如Prolene针）更容易操控。缝线长度适中，过短操作不便，过长易缠绕。
8.  利用组织特性：根据组织厚度和韧性调整进针深度和打结力度。
9.  勤加练习：这是掌握单手缝合最关键的环节！在腹腔镜模拟训练箱中反复练习持针、进针出针、绕线打结等基本动作，直到形成肌肉记忆。从简单平面缝合开始，逐渐过渡到深部、狭窄空间缝合。

四、常见错误

持针位置不当（太前或太后）。
进针角度不垂直，导致组织撕裂或缝合不牢。
辅助手抓针不稳，导致针脱落或出针困难。
绕线方向错误或圈数不够，导致滑结。
打结时张力控制不当（过紧或过松）。
缝线缠绕。
剪线过短导致线结松脱。

总结

腹腔镜单手缝合是腹腔镜外科医生需要掌握的高级技能。它要求术者具备良好的手眼协调能力、精细的空间感知能力、对器械的精准控制以及对组织力学的深刻理解。核心在于手腕的精细旋转动作（用于操控针和绕线）和双手的协调配合（“推-拉”打结）。虽然学习曲线陡峭，但通过系统性的模拟训练和在手术中有意识地实践，最终可以达到熟练应用的程度，从而显著提高手术效率和应对复杂情况的能力。记住：耐心、练习和注重细节是成功的关键。

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