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标题: 腹腔镜侧壁定点缝合 [打印本页]

作者: 大江 时间: 7 小时前
标题: 腹腔镜侧壁定点缝合
腹腔镜手术中的侧壁定点缝合是一项重要的技术操作，常用于需要精确关闭腹膜缺损、固定补片（如疝修补术）、悬吊组织或止血等场景。它强调在特定解剖位置进行精准缝合，对技术要求较高。以下是一些关键点、操作技巧和注意事项：
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一、适用场景
1.  腹股沟疝修补 (TAPP/TEP)：
   关闭腹膜缺损（TAPP）：在放置补片后，精确缝合关闭切开或分离的腹膜瓣，防止肠管进入补片与腹膜间隙。
   固定补片（有时）：在特定情况下（如巨大疝、补片易移位），可能需要在侧壁（如Cooper韧带、髂耻束）进行少数关键点缝合固定补片（但无张力固定是主流）。
2.  盆底重建/骶前固定术：将网片或移植物缝合固定在盆侧壁（如骶棘韧带、闭孔内肌筋膜、耻骨筋膜）或骶骨岬。
3.  脏器固定术：如直肠悬吊固定于骶骨岬或盆侧壁。
4.  关闭腹膜缺损：其他腹腔镜手术（如腹膜后手术、淋巴结清扫）后需要精确关闭腹膜处。
5.  止血：侧壁小血管或渗血点的缝合止血。

二、技术难点与挑战
1.  空间狭小，角度刁钻：侧壁（尤其是盆侧壁）位置深在，周围有血管、神经、输尿管等重要结构，器械操作空间有限，缝合角度往往不佳。
2.  组织特性：
   腹膜通常薄而脆，容易撕裂。
   韧带或筋膜（如Cooper韧带、骶棘韧带）可能坚韧，需要用力穿透，但需控制力度避免撕脱或损伤下方结构。
   组织张力大或位置深，打结困难。
3.  重要结构毗邻：
血管：髂外动静脉、腹壁下动静脉、闭孔血管等。
神经：生殖股神经、股神经、闭孔神经、腰骶干等。
输尿管：尤其在盆腔侧壁。
精索/子宫圆韧带。
4.  缝合深度与范围控制：需要精确掌握缝合深度，避免过深损伤下方结构，或过浅导致缝合不牢靠。

三、操作技巧与步骤
1.  充分暴露：
   调整体位（如头低脚高利于盆腔暴露）。
   利用器械（吸引器、无损伤抓钳）牵拉开遮挡的组织（如肠管、网膜、膀胱）。
   清晰解剖，辨认目标缝合点和周围重要结构。至关重要！
2.  器械选择：
持针器：弯头或可旋转持针器更适合刁钻角度。
缝针：通常选用小弧度（3/8或1/2弧）的圆针或钝针（如疝修补中关闭腹膜），减少组织损伤和副损伤风险；固定坚韧组织可能需角针或锥针（但风险更高）。
缝线：
      可吸收线 (e.g., Vicryl, PDS)：常用于关闭腹膜、固定补片（如需缝合固定）。
      不可吸收线 (e.g., Prolene)：用于需要永久支撑的固定（如骶前固定）。
      倒刺线：极大地方便了腹腔镜深部缝合！省去打结步骤，特别适用于张力较大的侧壁缝合（如关闭腹膜、悬吊）。是侧壁定点缝合的常用选择。
辅助器械：可能需要抓钳辅助提拉组织以利进针。
3.  缝合进针：
明确进针点和出针点：在目标组织的两侧精确规划。
稳定持针：确保针尖方向可控。
垂直进针：尽量使针垂直于组织表面进针，穿透全层（或目标层次）。
控制力度：穿透坚韧组织时用力平稳，避免猛力导致针滑脱或组织撕伤。
注意深度：时刻警惕针尖后方可能存在的结构（如盆壁后的血管神经）。可利用组织的自然滑动或“顶起”来感知深度。“看穿”组织，想象针尖路径。
4.  出针与收线：
   出针后，用持针器或另一把抓钳夹住针尖，小心拉出缝线。
   避免过度牵拉导致组织切割或缝线断裂。
   如果是倒刺线，拉紧至所需张力即可。
5.  打结 (非倒刺线时)：
   这是腹腔镜缝合中最具挑战性的环节之一，尤其在深部侧壁。
体外打结 (Extracorporeal Knotting)：
         将缝线两端拉出同一个Trocar或其中一个Trocar。
         在体外打外科结或滑结（如Roeder结、Dundee结）。
         用推结器将结推入腹腔并扎紧在目标位置。
         需要较长的缝线尾端。
体内打结 (Intracorporeal Knotting)：
         完全在腹腔内操作器械完成打结（通常绕2圈打第一个方结，再反向绕1圈打第二个方结）。
         要求更高的器械操作技巧和空间感。
         在深部侧壁操作非常困难。
打结技巧：
         确保线结在组织表面收紧，避免结下留有空隙。
         收紧时保持适当张力，避免组织切割或缝线断裂。
         通常打3-4个单结确保牢靠。
         使用推结器辅助收紧线结。
6.  剪线：使用腹腔镜剪刀在距线结约3-5mm处剪断缝线。

四、关键注意事项与并发症预防
1.  解剖是核心：术前复习局部解剖，术中时刻清晰辨认结构。明确目标缝合点及其与血管、神经、输尿管的毗邻关系。
2.  避免副损伤：
输尿管：在盆腔侧壁缝合时风险最高。可术前放置输尿管导管帮助辨认。缝合前务必确认输尿管位置，避免在其走行区域盲目缝合或大块钳夹组织。
血管：看清血管走行，避免在血管表面直接进针。穿透组织时控制深度。一旦损伤，及时止血（电凝、夹闭或缝合）。
神经：避免在神经走行区域缝合过深或结扎过紧，以防神经卡压或损伤。生殖股神经、闭孔神经、股外侧皮神经是常见风险点。
精索/子宫圆韧带：在腹股沟区缝合时注意保护。
3.  腹膜缝合：确保全层缝合，避免遗留缺损导致内疝。腹膜边缘对齐，避免扭曲。
4.  张力控制：缝合组织时避免张力过大导致切割或组织坏死。对于张力较大的区域，可能需要多点缝合分担张力，或使用补片加强。
5.  牢靠固定：确保缝合确实可靠，特别是固定补片或悬吊组织时。选择合适强度和类型的缝线。
6.  倒刺线的使用：虽省去打结，但需注意：
   拉紧后张力即固定，不易调整。
   避免过度牵拉导致组织切割。
   剪线时需留足够长度（通常1cm以上），防止倒刺失效。
7.  中转开腹：如果在腹腔镜下反复尝试缝合困难，出血难以控制，或怀疑损伤重要结构且腹腔镜下处理困难，应果断中转开腹，确保安全和手术效果。

五、总结
腹腔镜侧壁定点缝合是高级腹腔镜技术，要求术者具备：
精湛的腹腔镜器械操作能力（特别是缝合打结技巧）。
扎实的局部解剖知识。
良好的三维空间想象力和手眼协调能力。
极大的耐心和谨慎的态度。

充分暴露、精确解剖、选择合适的器械和缝线（尤其是倒刺线）、时刻警惕周围重要结构、以及必要时及时中转开腹，是成功和安全实施腹腔镜侧壁定点缝合的关键。在复杂病例或经验不足时，建议在有经验的医师指导下操作。持续的练习和模拟训练对提高此项技术至关重要。

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