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标题: 胃大部切除术后食管中上段癌的外科治疗 [打印本页]

作者: 大江    时间: 2014-9-27 07:41
标题: 胃大部切除术后食管中上段癌的外科治疗

       喻驰龙 张先家 余伟

[关键词] 胃大部切除术;  食管癌;  代食管
[中图分类号] R735.1  [文献标识码] A
[文章编号] 1005-6483(2000)04-0248-02
  
  1997年,我院收治胃大部切除术后食管中上段癌3例,均采用食管癌根治术,残胃代食管主动脉弓上吻合2例,结肠代食管右胸腔顶吻合1例。术后出现并发症2例,均治愈出院。出院后随诊12~14个月,进食良好,疗效满意,现报告如下。

临床资料

  3例均男性,年龄60~76岁,平均70岁。17~32年前因溃疡病行胃大部切除,术式为毕罗Ⅱ式胃空肠吻合。进行性吞咽困难3~7个月,目前可进少量流汁。检查:轻度脱水2例,有偶发房早及室早2例,有中度肺气肿2例,贫血及低蛋白血症2例。B超、CT及MRI检查未发现远处转移,发现脑梗塞1例,肝硬化,脾肿大少量腹水1例。经食管胃钡餐检查、纤维食管镜检查示肿瘤长7~11 cm,经病理检查为鳞状细胞癌。
  术前禁烟,纠正水、电解质平衡失调,纠正贫血及低蛋白血症,控制血压在正常范围,吸氧,各项指标基本正常后行手术治疗。
  术前均插胃管,在气管内全麻下进行手术。术前检查1例为中上段食管癌,长约11 cm,残胃小,采用右侧开胸,探查肿瘤上缘超过奇静脉1 cm,切断结扎奇静脉,完整切除肿瘤,清扫各组淋巴结,正中开腹,因横结肠与胃空肠粘连严密,仔细分离后切断右横结肠及结肠脾曲,分离食管上段至颈部,将颈食管下拉2~3 cm,行食管结肠右胸腔顶吻合、结肠远端与残胃吻合、结肠肝曲与降结肠吻合。2例左侧开胸,切除肿瘤,清除各组淋巴结,切开膈肌,分离残胃,保留一块大网膜,充分游离脾脏,胃小弯及吻合口周围所有血管及粘连带均切断,分离胰尾,切断贲门,胃残端缝合,残胃连同脾脏提入胸腔,运用胃底在主动脉弓上行食管胃端侧吻合,间断2层缝合,内套0.5~1.0 cm,吻合口外用大网膜覆盖一次,放入胃管入胃内,术后行胃肠减压用,十二指肠鼻饲管放入十二指肠降部, 以便术后行鼻饲流汁饮食。膈肌与原胃空肠吻合之胃浆肌层缝合,防止膈疝,冲洗胸腔及行引流,关胸。
  术后病理报告:鳞状细胞癌。肿瘤长7~10 cm,均侵入肌层,部分癌在肌层外,二断端无癌,淋巴结检查:4~8个中1~3个有癌细胞。
  术后1天发生呼吸功能衰竭1例,行气管切开,机械通气7 d治愈。术后8 d发生肺大疱破裂,引起气胸并脓胸1例,经闭式胸腔引流、抗炎治愈。切口均一期愈合,疗效良好,术后行化疗一疗程出院,出院后经12~24个月随访,效果满意,可进半流汁至普食。

讨  论

  一、术式选择:胃大部切除术后食管下段癌、贲门癌的外科治疗已有报道,但中上段癌的外科治疗报告较少,食管中上段癌的切除方法与通常的手术无不同,采用什么器官代食管值得深入讨论。采用结肠代食管因曾行毕罗Ⅱ式胃空肠吻合,严重粘连,分离结肠困难;采用较小残胃上提至主动脉弓上困难亦较大,血液循环如何保证也是应慎重考虑的问题。通过此3例实践,我们认为,如遇贲门癌或食管下段癌,曾有胃大部切除史,采用左侧开胸,用残胃代食管应无问题。如为中段癌,在主动脉弓上完成残胃食管吻合,应将胃充分游离才可完成,但如为食管中上段癌,应采用结肠代食管。
  二、残胃血液循环如何保证:理论上上次胃次全切除及此次分离残胃,必然切断胃网膜右动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃左动脉及胃短动脉,即残胃已无血液供应。如保留胃左动脉不切断,不可能将残胃上提至弓上。本组2例采用保留胃脾韧带,不切断胃短动脉,将胃脾均上提至胸腔,保证胃底血液供应。实验与临床证明,胃大部切除大于半年,胃肠吻合口肠侧血液跨过吻合口,对残胃进行血液供应,在吻合口周围有网膜血管植入,但对胃底血液供应可能较差。
  三、手术要点:如采用残胃,要将胃上提至主动脉弓上,必须充分分离残胃,脾脏除保留胃脾韧带及脾蒂外,应将脾完全分离,残胃及吻合口周围所有血管及粘连带全部切断,同时将胰尾游离。贲门切断,胃底贲门关闭,胃脾同时提入胸内,用胃底大弯侧上提至弓上进行吻合。将残胃与胸膜固定数针,可缓冲吻合口张力。分离时保留一块大网膜,覆盖在吻合口外,对防止吻合口瘘有帮助。手术完成后应检查原胃肠吻合口是否通畅,并应将膈肌固定在原吻合口的残胃侧,防止膈疝及肠梗阻发生。中上段癌要进行胸腔顶或颈部吻合,应采用结肠代食管,右侧开胸切除肿瘤后,平卧位正中开腹分离横结肠,胃与空肠及大网膜包裹横结肠,应仔细分离,防止损伤及破坏横结肠血液供应,取一段足够长横结肠后,上提至右胸腔顶或颈部与食管吻合,结肠远端与残胃吻合应尽量靠胃底,以保证胃的消化功能,而后行结肠-结肠吻合。

[作者简介]喻驰龙(1952-),男,主任医师。
喻驰龙(长沙市第一医院心胸外科 410005)
张先家(长沙市第一医院心胸外科 410005)
余伟(长沙市第一医院心胸外科 410005)



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