大江 发表于 2014-10-1 14:49:55

重型脑外伤后脑积水24例

         
       吾太华 余国峰

  笔者自1988~1998年收治重型脑外伤病人1 596例,发生脑积水24例,占同期1.5%,其中23 例行脑室腹腔分流术,收到良好效果。现报告如下。

临床资料

  1.一般资料:男16例,女8例;年龄20~65岁。 均有头部外伤原发昏迷史,昏迷时间最长达76 d。致伤原因:车祸伤15例,跌伤7例,击(砸)伤2例。8例次出现颞叶钩回疝,发生颅盖骨骨折5例次,颅底骨折15例次。合并伤15例,发生休克4例。24 例皆有不同程度的脑挫裂伤(其中广泛脑挫裂伤者9例),颅内血肿19 例(硬膜外血肿5例,硬膜下血肿8例,脑内血肿4例,多发血肿2例),原发性脑干损伤3例,均行头颅CT检查证实。24例中16 例行开颅血肿清除或去骨瓣减压术,3例行气管切开术,5例行颅内压监护。发生脑积水时间最早为伤后7 d,最迟为伤后8个月。
  2.临床表现及特点:本组急性发病者以创伤后持久昏迷为特点,来院时虽已行一侧或两侧硬膜下和(或)脑内血肿清除、减压术,但减压窗张力仍偏高,意识恢复不理想,处于浅昏迷状态,这种昏迷在伤后持续3周~76 d不等。 慢性脑积水起病隐匿渐进,病人反应迟钝、淡漠,智能及精神障碍,行走不稳,尿失禁,随病程进行性加重,个别出现严重精神失常伴攻击行为,哭闹无常,锥体束损害,动眼神经麻痹等。
  3.治疗与结果:本组24例除1 例外皆行脑室腹腔分流术,术后显效者8例,明显好转7例,好转5例,无效者2例,死亡1例。其中有4例昏迷患者在术后第2天即转醒,能正确示意。11例术后1周左右神经系统症状明显好转,5例症状较术前有不同程度的改善,2例术后症状无明显改善。死亡2例(1 例因高龄并发糖尿病,消化道出血未行分流手术最后死亡,1 例因并发颅内感染而死亡)。本组10例分别在2年内得到随访,1年后有6 例恢复正常工作和学习,2例生活能自理,2例丧失自理能力。

讨  论

  创伤性脑积水一般发生在重型脑外伤之后。临床以急性多见。急性脑积水见于创伤后2周内,最早发生在伤后1~3 d。其原因是由于脑挫裂伤出血后,血凝块阻塞脑脊液循环通路(Ⅳ脑室出口、基底池)或蛛网膜绒毛被红细胞覆盖妨碍脑脊液吸收所致[1]。故病情变化大多急骤凶险。而慢性脑积水一般属交通性脑积水,系脑脊液吸收障碍所致,多见于伤后3~6周,亦有迟至6~12个月者,1年以上者少见。 该病有以下共同特点:(1)原发性脑损伤较重,GCS评分在4~8分,皆有原发昏迷史,本组24 例昏迷时间最长达76 d,最短为7 d。(2)皆有明显的创伤性蛛网膜下腔出血(SAH)。(3)意识恢复欠佳,慢性者可出现智能及精神障碍,行走不稳,尿失禁。(4)呈颅内压增高表现,腰穿放出脑脊液(CSF )后症状有所缓解。(5)CT提示脑室系统扩大,尤以侧脑室前角为著,侧脑室周围特别是额角部有明显的间质性水肿带,脑室扩大的程度甚于脑池扩大;脑回无萎缩表现,脑沟不加宽。随着CT的普及,诊断该病已不困难。但重要的是,首先要想到脑积水的可能性,才能重视并有意识地去检查。在诊断创伤性脑积水时,对于伴有SAH 的严重脑创伤后昏迷持续1周者,应高度警惕。本组有4例,其中1例昏迷时间长达76 d,确诊为创伤后脑积水,在分流手术后第2天意识恢复, 疗效满意。严重脑外伤经过合理处理后,病情虽已稳定,但意识恢复欠佳或有新的神经受损体征出现者,应立即行CT检查,以确定是否有脑积水存在。该病还要注意与创伤后脑萎缩相鉴别。广泛脑挫裂伤后由于轴突损伤、坏死、缺血等原因,导致脑组织吸收而发生脑萎缩,脑室逐渐被动扩大,并伴有脑沟增宽,无颅内压增高征象。前者行颅外分流手术有效,而手术对脑萎缩无效。Kollusi等指出, 如果受伤后早期即施行颅内压监护,并及时排出血性脑脊液,可减少后期脑积水的发生率[2]。凡遇重型脑外伤伴脑挫伤和SAH时,如能在伤后早期行脑室穿刺引流或腰穿放出血性CSF, 特别是当脑室压力>15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时,应行脑室外引流术排出血性CSF,可减少以后发生脑积水的机会。 而创伤性脑积水一旦发生,则应积极采用脑室 - 腹腔分流术。凡在临床上有颅内压增高、腰穿放出CSF后症状改善、CT见脑室扩大伴前角周围透亮区者,术后效果较好。对急性期严重脑积水,由于血性脑脊液尚未廓清,容易引起分流管阻塞,而2周后大多数CSF已变黄或转为无色透明[1],故笔者主张早期行脑室外引流,脑脊液转清后改行分流术。
  随着CT的普及,一些传统上认为是频临绝境或植物生存状态的病人,若是因脑积水引起者,便可得到及时诊断和有效的手术治疗,从而降低了伤残率和死亡率。

(本文编辑:向勇)■

作者单位:吾太华(衢州市人民医院神经外科 324000)
     余国峰(衢州市人民医院神经外科 324000)

参考文献:

[1]张天锡.严重脑外伤后脑积水的诊治.创伤杂志, 1988, 4:25-26.
[2]Cardoso ER, Galbraith S. Posttraumatic hydrocephalus: a respective review. Surg Neurol, 1985, 23:262-263.



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