大江 发表于 2014-10-1 14:49:48

薄层硬膜下血肿伴脑肿胀的预后与手术病例选择

         
       吴德权 惠国桢

  笔者从1993年1月~1997年11月共收治经CT证实的急性脑肿胀患者105例,其中对70例一侧脑肿胀伴有薄层硬膜下血肿患者进行了开颅、血肿清除、大骨瓣减压手术,术后死亡34例,死亡率高达48.6%。报告如下。

临床资料

  1.一般资料:全组70例,男48例,女22例;年龄23~76岁,平均56.4岁。均于伤后24小时内行CT检查。
  2.临床表现与手术预后:(1)年龄:本组60岁以上30例,死亡22例,60岁以下40例,死亡12例,两组比较有非常显著性差异(P<0.01)。(2)意识障碍:本组70例入院时均有不同程度意识障碍,按GCS分为3组。其中:A组(8分以上)8例,死亡1例;B组(6~8分)30例,死亡6例;C组(3~5分)32例,死亡27例。A、B组死亡率分别与C组相比,有非常显著性差异(P<0.01)。(3)瞳孔变化:本组入院时双瞳等大者6例,手术后无一例死亡。不等大者50例,死亡24例,双瞳散大者14例,死亡10例。经统计学处理发现:①瞳孔等大组死亡率与不等大组相比,P<0.01;②瞳孔等大组与双瞳散大组死亡率相比,P<0.01;③瞳孔不等大组与双瞳散大组死亡率相比,P>0.05。(4)双侧病理征与去大脑强直:本组入院时该体征阳性者36例,死亡24例;阴性者34例,死亡10例。两组比较有显著性差异(P<0.01)。(5)四肢瘫:本组入院时发现四肢瘫32例,死亡30例;无此体征者38例,死亡4例,两组死亡率相比,有非常显著性差异(P<0.01)。(6)体温:本组入院时体温超过38.5℃或不升者共16例,死亡14例。而体温正常者54例,死亡20例,两组比较有非常显著性差异(P<0.01)。
  3.CT扫描与预后:本组患者均于伤后24小时内行CT检查,显示存在一侧脑肿胀伴有薄层硬膜下血肿,血肿厚度与中线移位不成比例。笔者着重观察中线移位和脑池受压情况与手术预后关系,统计显示中线移位1 cm以下者32例,死亡8例;1 cm以上者38例,死亡26例,两组比较有非常显著性差异(P<0.01)。基底池消失者30例,死亡24例,缩小模糊者40例,死亡10例,两者比较有非常显著性差异(P<0.01)。

讨  论

  外伤后急性脑肿胀是指伤后数小时脑组织广泛肿大或膨胀。发病机制是外伤导致下丘脑和脑干血管运动中枢受损,脑内血管运动功能麻痹,脑血管急性扩张,脑血流量急剧增加引起。
  从临床表现来看手术指征:(1)意识障碍:有人认为颅脑外伤合并脑肿胀,预后取决于伤后意识水平,一般意识障碍越轻,预后越好[1]。本组患者GCS 3~5分组死亡率高达84%,可见手术效果很差。6~8分组已有下降,8分以上仅1例死亡,所以,对于轻、中度昏迷者应及时手术。(2)瞳孔变化:瞳孔不等大或者双瞳散大,说明动眼神经和中脑已受累,脑疝已近中晚期,手术死亡率很高。而且对该类患者来讲,一侧瞳孔散大与双瞳散大手术死亡率在统计学上无显著性意义,这可能是因为同时伴有脑肿胀时颅内压增高急剧,脑疝发生较快,往往是一侧瞳孔散大不久对侧瞳孔亦散大。(3)双侧病理征出现,说明双侧椎体束均受累,而去大脑强直则是脑干上段损害的一种表现。此类患者手术死亡率明显高于对照组,说明这两项体征在考虑手术时不容忽视。(4)出现四肢瘫说明脑干功能受累已较重;而早期体温超过38.5℃或不升说明下丘脑已受累,此类患者手术死亡率均明显高于对照组,说明此时即使手术也很难挽救患者生命。(5)年龄:本组年龄大于60岁手术死亡率明显高于60岁以下组,说明年龄在选择病例时也是至关重要的。
  从CT所见考虑手术病例的选择:(1)本组资料表明,术中虽然清除了薄层硬膜下血肿,但死亡率仍然很高。可能是由于肿胀脑组织的对抗,小的血肿一般不易扩大,而且脑肿胀需3~5 d才能消退[1],因此即使清除了血肿,也未能很好地解决颅内高压问题。(2)CT片示基底池消失,中线移位大于1 cm,说明颅内压已极高,此时手术,仅清除血肿根本不可能解决颅内高压。因为同时伴有脑肿胀,试图用去骨瓣、颞极切除等方法缓解颅内高压也是徒劳[2]。本组有16例患者术中发生急性脑膨出,被迫大块切除脑组织强行关颅,术后全部死亡,也充分说明了这一点。
  从生命预后看,薄层硬膜下血肿并有脑肿胀时其血肿并非选择手术的确切指征,如果年龄已超过60岁,深昏迷,脑疝进入中晚期,特别是CT显示基底池消失、中线移位超过1 cm者,在选择手术时应慎重。

(本文编辑:蒋伟)■

作者单位:吴德权(无锡市第一人民医院神经外科 214001)
     惠国桢(苏州医学院附属第一医院神经外科)

参考文献:

[1]李明伟.外伤后急性脑肿胀.国外医学神经病学神经外科学分册,1991, 1∶16-17.
[2]Lobato RD, Sarabia R, Cordobes F, et al. Post-traumatic cerebral hemispheric swelling analysis of 55 cases studied with computerized tomography. J Neurosurg, 1988, 68∶417-423.



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