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15例25髋成人晚期股骨头缺血性坏死的手术治疗

作者:大江 | 时间:2014-10-3 07:07:51 | 阅读:802| 显示全部楼层

       张国庆 张洪杰 丁文斌 任伟 葛尊信

  股骨头缺血性坏死是骨科领域尚未解决的问题之一。近几年来,带血管蒂肌骨瓣移位术治疗此症取得了较好的效果。笔者借鉴有关报道的手术方法,并作了进一步改进,治疗15例25髋成人晚期股骨头缺血性坏死患者,疗效满意。

临床资料
  本组15例,男13例,女2例;年龄23~60岁。股骨头缺血性坏死原因:与皮质激素有关6例,创伤性5例,酒精性3例,原因不明1例。15例中10例为双髋,5例为单髋(均为创伤所致)。按Ficat[1]及1993年全国专题讨论会纪要[2]病变分期,15例中Ⅲ期18髋,Ⅳ期7髋。

手术方法
  患者取侧俯卧位,患肢在上,连续硬膜外麻醉。做髋关节后侧切口或前外侧切口,长约25 cm,达外侧肌群后,先凿取带股方股的肌骨瓣或大转子肌骨瓣,大小为2.0 cm×2.5 cm×2.0 cm左右,用湿盐水纱布包裹搁置一边。切断其余髋外旋肌群,切开大部分关节囊,于股骨头下、股骨颈后或外侧凿一骨槽,开窗略小于所取骨瓣,用骨刀向股骨头中心部去除坏死骨,同时用带锥形钻头的电钻在头内各个方向进行开凿,再用刮匙彻底刮除。如此反复,直到去除全部坏死骨,以达软骨内面为度,头内腔深度一般为2.0~2.5cm为宜。另在同侧做髋嵴部切口,切取髂骨数块。本组有部分病例(5个髋)在头颈部开窗处沿大转子中轴向骨干下再开凿一隧道(长约3~4cm,直径1cm左右),与股骨干髓腔相通。隧道中凿取的松质骨可用于填塞股骨头腔(图1)。
  骨移植:先将髂骨碎块植于股骨头腔内四周,边填塞边用金属棒锤击压紧,将塌陷部顶起。然后再将髂骨骨条植入腔内中央部(负重部),将软骨部顶紧。最后,将肌骨瓣植入开窗处,并用丝线适当固定。清洗术野,逐层关闭伤口。
  术后处理:术后患肢用踝套牵引1个月,卧床2~3个月,根据X线片显示股骨头内有再骨化的情况,决定是否负重锻炼。




图1 由开窗处向转子下开凿隧道与髓腔相通

结 果
  按改良的新疗效标准[2]评定。
  1. 病情程度评定:从跛行、疼痛、功能及X线表现4个方面按指数进行评定(12分法)。4个方面的指数按优、良、改善、差评分,记分为3,2,1,0。
  2. 疗效标准:根据上述标准对患者手术前后评分,将手术前后总分代入下列公式计算出改善率:
  改善率=(术后分-术前分)/(12-术前分)×100%
  疗效等级标准分为4级:优:改善率&ge;80%;良:改善率<80%,&ge;50%;可:改善率&ge;80%;差:改良率<20%。
  3. 结果:术后平均随访2年,最长2.5年。Ⅲ期者18髋:优13髋,良5髋。Ⅳ期者7髋:优3髋,良2髋,改善1髋,差1髋。优良率>90%。

讨 论
  1. 股骨头缺血性坏死,在彻底清除病灶的基础上植入血运丰富、有修复能力的骨块,无疑是最佳的选择[4]。股骨瓣的移植应遵循就近取材、取骨稍大、血供丰富的原则,应考虑到转移途径方便,血管张力不大,取下骨瓣观察应有滴血现象,取后用温盐水纱布包裹搁置一边,待最后移植时再观察一下血运是否很好再固定(图2a)。本组16个髋应用带股方肌肌骨瓣移植术,股方肌血供为多源性、血管彼此吻合、围绕股方肌形成完整的血管网。另有9个髋采用在大转子处切取带血管蒂的肌骨瓣移植术。从解剖上看,此处股外侧肌群上1/3血供来自旋股外侧动脉的分支、横支和降支,分为1~3组,自上而下与静脉、神经伴行进入肌肉。该肌肉体积大,血供丰富[5]。其供血范围在大转子前、外侧,总体积为3.5cm×2.0cm×3.5cm或3.5cm×2.0cm×4.0cm[6]。此骨瓣植入开窗处不仅有利于股骨头修复,而且能建立一套血运系统。
  2. 本组有5例(单髋)因创伤所致的股骨头缺血性坏死的病人。首先,术中在股骨头颈部开窗处沿大转子中轴向骨干另开凿一隧道,此隧道可使股骨颈与大转子下髓腔相通,股骨头可直接接受股骨髓腔血液,加上肌骨瓣的血流就大大改善了股骨头颈的血液供应[7]。其次,在隧道中凿取的松质骨可用来填塞股骨头腔,以弥补髂骨骨量不足。从临床资料看,此5髋与单纯开窗植骨相比,股骨头密度的恢复和负重小梁的重建时间均较后者为早,平均缩短半个月(图2b)。
  3. 对股骨头坏死的彻底清除是此手术成功的关键。为使股骨头内再骨化,尽快获得新生,则需彻底去除坏死骨。笔者在术中采用带不同钻头的电钻(可用颅骨钻头)从不同方向进行钻凿,再配以峨眉凿及刮匙彻底清除,尽最大可能除去坏死骨,直到软骨内面如同乒乓球的内壳状。采用电钻较单纯骨刀更为可靠,亦十分方便。




图2 a:创伤致左股骨头无菌性坏死,股骨头轻度扁平,骨质密度增高,股骨头内下方大块骨破损及塌陷; b:术后1个月,股骨头外形经重塑基本恢复正常,大转子下隐约可见开凿的隧道; c:术后3个月,股骨头内骨愈合良好; d:术后2年半,股骨头坏死修复,外形经重塑后变得较为光圆
  4. 植骨及股骨头形态的恢复,应注意髂骨团在术中移植时均匀植入,边植入边加压,使头塑型。由于髋臼为一半球面形且股骨头一般都保持有大部分软骨面,故在植骨时完全可以使头恢复球状;在接近骨窗时可适当植入一些柱状骨以增加其支持力(图2c,d)。
  本组均为成人晚期股骨头缺血性坏死病例,疗效较好。若年轻人病变还未到晚期,疗效更为满意。

作者单位:400011 重庆市第一人民医院骨科

参考文献
1 Ficat RP. Idiopaghic bone necrosis of the femoral head early diagnosis andeaement. J Bone Joine Surg(Br), 1985, 67∶3-6.
2 中华外科杂志编辑部. 股骨头缺血性坏死专题讨论会纪要. 中华外科杂志, 1994, 32∶545-550.
3 王义生,张春霖,王义民. 双支撑骨移植术治疗成人晚期股骨头缺血性坏死. 中华骨科杂志, 1995, 15∶585-587.
4 潘达德. 显微外科技术为骨科学带来了新发展. 中华骨科杂志, 1994, 14∶323.
5 王学武,肖德明,李小如. 股外侧肌骨瓣移植与加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折. 中华外科杂志,1994,14∶137-138.
6 赵德伟,隋广智,杜国君,等. 带血管蒂大转子骨瓣转移对股骨头不同病变的治疗. 中华骨科杂志, 1995,15∶591-593.
7 张传礼,张昌全,郝军,等. 带股方肌蒂骨瓣移植治疗陈旧性股骨颈骨折不愈合35例报告. 中华外科杂志,1994,14∶147-149.

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