马群 刘勇 曹秀峰 毛中加
胰头切除行消化道重建,术后并发症较多,特别反流性胃炎及吻合口病变常影响预后,我们1980年2月至1991年9月应用保留幽门胰头肿瘤切除消化道重建6例,取得满意临床效果。
临床资料
女4例(29,53,56,59岁),男2例(49,51岁),6例均表现为阻塞性黄疸1个月以上,3例有腹痛伴右肩放射痛,3例右中上腹可触及肿块,不活动,B超检查均报告胰头肿大,消化道钡餐见4例有十二指肠环增大。血生化检查示肝功能均有不同程度损害。
取剖腹探查切口,探知胰头肿大,4例可与血管分离,有2例肿块与门静脉粘连,则于粘连门静脉的远近端游离门静脉并各套一线带行钝锐性游离。1例全部游离,另1例门静脉侧壁纵行切除约1 cm后得到游离,给予斜纵行单层连续缝合门静脉,通畅良好。游离肿块后,均于幽门下1.0～1.5 cm处切断十二指肠,切除胰头钩部和十二指肠大部,清扫各组淋巴结。于结肠中动脉右侧系膜戳孔牵出空肠(结肠后),再用空肠与幽门下十二指肠端端吻合。在血运良好情况下,将幽门下十二指肠断端前壁1.0 cm,后壁1.5 cm切成斜面,与空肠形成相反斜面,先粘膜后浆肌层吻合,以扩大吻合口。此吻合口下端15 cm处与胆总管端侧吻合,再下端15 cm处与胰管(带多侧孔塑料管插入胰管)及胰体残端包膜侧端套封严密缝合,并将胃管插至空肠胰管吻合口下方5 cm处,以求引流肠液减轻张力。
术后病理检查,5例为胰头腺癌,2例于术后10个月、13个月及1例于术后15个月均死于癌症广泛转移。但存活期无消化道并发症,无反流现象,饮食正常,生活质量良好。29岁女性为胰腺囊肿出血、机化,肿块较坚硬,术中未能作快速病理,故行胰头切除。现仍生存良好,参加劳动,无任何并发症。消化道钡餐检查未见异常。
讨 论
我们认为,胰头部癌施行胰十二指肠切除术(PPPD)的主要条件是:①病变尚未侵及幽门上及十二指肠球部;②胃周围淋巴结(1,2,3,4,7组)没有转移;③拟行扩大淋纠结清扫时不考虑1,2两项。
本组6例均行保留幽门的胰头切除术,为了增大吻合口,术中设计了幽门下十二指肠斜形切口,空肠管取反向斜形切口,从而扩大了吻合口。取双层吻合,粘膜一层,浆肌层一层,但必须保证有良好血运。
影响胰瘘发生的最重要因素就是胰腺残端的手术处理。目前,套入式端端胰空肠吻合,粘膜对粘膜端侧胰空肠吻合和胰胃吻合术是预防或减少胰瘘最肯定的术式。以前两者应用最多。我们在术中于空肠壁上切开一直径为5 mm的小孔,将支撑管一端从小孔置入肠腔,另一端置入胰管断端内,然后做主胰管与空肠壁小孔的吻合,从而保证胰管—粘膜吻合,再将胰腺残端与空肠固定,必要时将大网膜覆盖。胰管内支撑管将胰液自胰腺消化道吻合口引流至远端肠腔,从而减轻肠液、胆汁激活胰酶后对吻合口的侵蚀作用,也利于胰管粘膜的修复,减少瘢痕形成致胰管狭窄。
由于术后3～5天内胃肠道处于麻痹状态,近空肠段淤积大量胆汁和胰液,可致肠管扩张,肠管内压升高,势必影响吻合口生长。幽门的存在使反流减少,营养情况易于改善。胰腺残端端侧吻合后套入空肠内,有效地预防了胰瘘等并发症,是一种治疗胰头肿瘤,减少并发症,提高生存质量的好方法。
作者单位:210008 南京大学医学院附属南京鼓楼医院(马群,刘勇);江苏省盐城市肿瘤医院(曹秀峰);江苏省阜宁市医院(毛中加)
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