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急诊室值班随想[转]

作者:大江 | 时间:2010-10-18 17:55:50 | 阅读:616| 显示全部楼层
近期养成了一个习惯,就是每次在急诊抢救室值班后回想所处理患者的不足与收获。这也算是“回头看”,虽然每次反思花的时间并不长,但感觉对于我这个急诊新手比价有用。因为刚刚处理过的事情印象深刻,反思后留下的“正反馈”作用更强。昨天抢救室夜班,再次“回头看”,便有了下面的文字。
1.对于危重症患者,抢救为先;病因不明,应在抢救后再次“刨根问底”。
夜班接诊了一位“突发胸闷气急4小时”的患者。男性,48岁,静息时突然起病,伴端坐呼吸,不能平卧,无胸痛及放射痛,无晕厥,无咳嗽、发热,由其家属急送入我院。患者家属代诉病史,既往患者无冠心病、高血压、糖尿病等病史。在查体时我注意到该患者强迫坐位,面色灰白,大汗淋漓,伴情绪烦躁,双可及散在湿罗音,HR140bpm,心律齐,双下肢凹陷性浮肿。原来是典型的“急性左心衰”,瞬间便把吸氧、心电监护、硝酸甘油、速尿等治疗全部招呼上,同时完善心肌损伤标记物、BNP、血气分析等检查。大约20min后患者胸闷症状逐渐好转。在接诊时我反复思考患者心衰的病因,待患者情绪稳定,呼吸平稳后我再次至床边追问病史。患者诉此次是第一次发作胸闷呼吸困难,既往未曾在心内科门诊随访治疗。而患者此时亦能平卧,我便进行了心脏叩诊,发现双侧心界明显扩大。莫非是“扩张型心肌病”?我深知心肌病即伴有心功能障碍的心肌疾病,亦属于排他性疾病。因此,临床医生在考虑该病时需要慎重。此时患者的床位胸片回示:心影明显增大,肺水肿。我注意到心胸比>50%。越来越多的证据支持扩张型心肌病的诊断了。急诊室医生在改善患者症状的同时,更需考虑改善患者的远期预后。于是,我便进一步和患者家属沟通病情,并说服患者入心内科进一步治疗。提醒自己随访该患者住院期间的诊疗过程。
2.请科室会诊时要抓主要矛盾,紧盯能解决问题的科室。
这是一位40岁的男性患者,以“黑便2天”来诊。病程中患者出现黑便,约3次,每次量不详,无呕血,无腹痛。患者既往有酒精性肝硬化、上消化道出血病史。患者来院时已经是休克状态,前班医生已经给予抗休克、输红细胞悬液、止血、大量补液等治疗。在接班时我注意到患者存在重度贫血貌,三路补液中,血压已经稳定在116/70mmHg左右。接班后再次告知家属病情重,预后极差。复查血常规提示血红蛋白40g/l.而较入院时的26g/l血红蛋白相比改善不明显。是否存在活动性出血?是否有外科治疗指征?这时需要请消化内科、普外科会诊。但目前最主要的还是请消化科会诊,急诊胃镜是了解患者消化道出血的窗口。而外科医生会诊亦会强调急诊胃镜的重要性,足见急诊胃镜无疑是外科手术的指南针。即便患者能上手术台,但在手术期间找不到出血点,下不了台的病例不在少数。因此,遇到消化道出血的患者,尤其在处理病情较重、病因不明的病例,一定要具有请相关科室会诊意识。在请会诊时应该认清在疾病的不同阶段,应该紧盯哪个科室会诊是当务之急。
3.慧眼识别潜在危险的患者。
夜间处理了一位低血压状态的21岁女性患者。以“腹泻伴呕吐1天”来诊。病程中患者无腹痛表现,有进食油腻、凉食等诱发病因。既往无慢性胃炎、消化性溃疡等病史。因为首诊时患者血压低至70/50mmHg,该患者由急诊诊室转入抢救室。我注意到患者面色较差,查体时平卧血压100/60mmHg,神志清,精神萎,口唇不绀。双肺呼吸音清,未及干湿啰音。HR96bpm,心律齐,未及杂音。腹部柔软,无压痛及反跳痛。莫非征阴性,麦氏点无压痛,双下肢无浮肿。神经系统查体无阳性体征。考虑患者腹泻、呕吐导致低血压状态,便立即开通静脉通道充分扩容。通过静脉入量约2500ml后患者血压逐渐稳定在120/70mmHg左右。处理之后进行反思,这样的患者还是放在抢救室比较安全,同时对首诊医师识别潜在危险患者的能力敬佩不已。这种能力是在临床实践中不断磨炼出来的,正所谓“冰冻三尺非一日之寒”啊。
4.当机立断,不能被家属牵涉临床思路。
夜班处理一位肺部感染、休克、呼吸衰竭的患者,既往有脑出血病史并行气管切开等治疗,因发现指末氧下降至40%,便由地段医院转诊。入院后给予开通3路补液,大量补液,积极抗感染,呼吸机辅助通气,心电监护,一切处理有条不紊地进行。当时我注意到患者处于昏迷状态,但家属一直用尿袋,未留置尿管。我深知对于休克患者来说,尿量是观察病情的重要窗口,在向患者家属交代病情之际,我建议留置尿管,这样方便观察出量指导治疗,但患者家属拒绝,但当时未能进一步坚持自己的意见,于是我在交班时就无法详细交清患者的尿量。上级医师精辟地指出我的不足之处,我终于意识到这就是没有做到当机立断,在治疗过程中被家属牵涉了自己的临床思路。

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