42 关于痔疮疾病管理的文献资料
概要痔疮很常见，大部分无症状且不需要治疗。对于那些需要或寻求症状控制治疗的人，可以选择各种各样的管理方案。与多种治疗方式的功效相关的综合证据是多种多样的，有时可能缺乏，长期结果有限。然而，最近几次荟萃分析和大型多中心随机对照试验的结果可以作为指导，为各种痔疾病阶段提供实用的管理算法。本章的目的是对各种治疗干预措施和痔疮疾病管理的相关证据进行全面回顾。
一般而言，可以向所有患者提供保守治疗，并且可能足以治疗I级痔疮。如果需要，II级可能会受益于橡皮筋结扎（RBL）过程，并提供重复RBL。治疗/难治性症状的失败可能是采用痔疮去动术技术干预的理由。 III级和IV级痔疮最有可能受益于常规切除性痔切除术，尽管其主要缺点是术后疼痛，但已证实具有长期有效性和低复发率。在选择的周围脱垂痔的病例中，可以考虑将痔疮切除术（SH）作为可能的选择。 SH的主要益处是术后疼痛较低，但由于长期复发率较高，因此不太优选。与常规切除痔切除术相比，使用双极和超声刀的新型基于能量的切除痔技术具有相同的功效;然而，设备成本的增加和缺乏长期疗效数据限制了他们的推荐和广泛采用。
1 简介
痔疮是粘膜下层空间内高度维管组织的缓冲垫，代表肛门垫的病理变化，肛垫是肛管的正常组成部分。在肛管中发现了三个主要的垫子，位于左侧外侧，右前侧和右侧后侧位置。它们富含血管和肌纤维，这些纤维由内括约肌和连体纵肌产生，并围绕上直肠和中直肠动脉的末端分支与上，中，下直肠静脉之间的吻合。这些垫子在排便时充满血液并保护肛管免受伤害（Shafik 2009）。
对症状性痔疮的确切病理生理学知之甚少。目前，提出当肛垫的支撑组织恶化时会发生痔疮，这可以通过高龄和活动（例如剧烈抬举，排便紧张和长时间坐着）来促成。因此，痔疮被定义为导致静脉扩张的肛垫的异常向下位移（Thomson 1975）。
痔疮可根据其位置进行分类，外痔位于齿状线下方，并由鳞状上皮覆盖，并由供给肛周皮肤的躯体神经支配。内痔位于齿状线上方，被柱状上皮覆盖，并由内脏神经纤维支配（Thomson 1975）。
内痔传统上根据其脱垂的严重程度进一步分类。一级内痔不会脱出管道。在排便或紧张期间，二度痔疮在管外脱垂但自发减少。三度痔疮脱出管道并需要手动复位。四度痔疮是不可减少的。虽然这种分类主要用于临床试验和结果评估，但是与治疗目的更具临床相关性的是症状的严重程度以及是否存在痔疮的外部成分。
痔疮是非常常见的，在筛查结肠镜检查研究中注意到高达40％的病例（Riss等人2011），并且在美国4.4％的人口中报告了痔症状的患病率（Johanson和Sonnenberg 1990）。许多痔疮患者不需要治疗，因为超过一半的患者可能无症状（Thomson 1975）或可能只有短暂和自限性症状。有需要管理症状的人可以选择多种治疗方案。与多种治疗方式的功效有关的证据是多种多样的，有时缺乏。此外，由于痔疮疾病的多模式管理和不同的症状特征以及这些症状在任何治疗中的不同结果特征，很难完全确定特定治疗成功的真实性质。此外，长期数据很少。然而，最近很少有荟萃分析和优质RCT有助于加强证据基础，可以更好地指导外科医生决定对疾病的适当干预。因此，本章的目的是全面回顾治疗痔疮疾病的新旧治疗方法。
2 痔疮的管理
2.1 保守管理
2.1.1 饮食和生活方式
修复
一线治疗应该是预防。 生活方式和饮食调整是保守治疗的主要方式，增加口服液，减少脂肪消耗，避免紧张和定期运动。 但是，几乎没有证据表明这些措施的有效性。 增加膳食纤维可减少硬便的剪切作用。 膳食纤维受益的证据来自七项临床试验的荟萃分析，这些临床试验显示纤维补充剂缓解症状并使出血风险降低约50％，但对脱垂，疼痛和瘙痒没有影响（Alonso-Coello等，2005，2006年a）。
2.1.2 口服药物
静脉注射药物已被开处方用于治疗痔疮危象的急性期痔疮或治疗出血。许多这些药物是从植物中提取的，如蛇床子素，地奥司明，橙皮苷，香豆素，芸香苷和槲皮素，而其他药物是合成化合物，如羟苯磺酸钙。这些药物旨在增加血管张力，降低静脉容量，降低毛细血管通透性，促进淋巴排出时间，并具有抗炎作用。 Cochrane对24项试验的综述建议使用静脉注射，因为症状总体上有显著改善，尤其是出血，瘙痒，出院和整体症状改善（Cerera等，2012）。这得到了另一项荟萃分析的支持，该分析回顾了14项比较黄酮类化合物与安慰剂或不进行治疗的随机对照试验（Alonso-Coello等，2006b）。另一种静脉药物是羟苯磺酸钙，通过减少组织水肿起作用（Menteş等，2001）;然而，有报道使用粒细胞缺乏症的病例（Ibanez等，2000; Zapater等，2003）。此外，三项试验证明，血管活性药物可降低出血风险，改善疼痛控制，里急后重，瘙痒，缩短患者痔切除术后的愈合时间（Ho et al.1995; La Torre and Nicolai 2004; Ba-bai-ke-re等人，2011）。
2.1.3局部治疗
局部麻醉剂，皮质类固醇或防腐剂和阻隔霜的各种成分的局部治疗可以帮助患者更快地缓解症状。然而，没有强有力的证据证明外用软膏的有效用途。一项多中心研究调查了与辛可卡因相关的酚醛树脂作为软膏，栓剂或两种配方局部给药的治疗效果和安全性。前 - 谷胱甘肽具有血液性质，产生血管肌原纤维的血管收缩，并阻止大面积的大量出血。 辛可卡因可作为局部麻醉剂，对最初的疼痛缓解有贡献。该研究显示，在10％的患者中，83.2％的患者有令人满意的结果，并且局部不适，瘙痒，灼热或刺激的不良反应（Espinosa 2000）。
高肛门静息压可能导致痔疮疼痛，尤其是外部血栓形成。已经评估了三硝酸甘油酯 - 0.2％ - 软膏用于控制早期患者和高静息肛门压力的痔疮症状。结果表明，它是一种安全有效的治疗出血，疼痛，瘙痒，刺激和排便困难的方法;然而，43％的患者在治疗期间出现头痛（Tjandra等，2006）。
坐浴也用于急性治疗痔疮，旨在诱导括约肌松弛和控制炎症和水肿。它基于“热窦反射”理论，其中由于内括约肌松弛而在坐浴后缓解疼痛（Shafik 1993）。然而，文献综述显示缺乏科学数据支持使用坐浴治疗包括痔疮在内的肛门直肠疾病（Tejirian和Abbas 2005）。
关键点
一线治疗应该是预防痔疮。有症状的痔疮的初始治疗将鼓励摄入膳食纤维和使用静脉药物（例如类黄酮）。虽然外用药膏可以帮助患者快速缓解症状，但没有强有力的证据支持患者的有效性。
2.2 门诊手术
2.2.1 橡皮筋结扎
橡皮筋结扎（RBL）技术涉及通过直肠镜应用于每个痔疮的橡皮筋，并且其用于I级，II级和III级内痔。橡皮筋应放置在齿状线以上至少半厘米处，以避免放入体细胞受神经支配的组织中。它起作用引起痔疮缺血，并在约5天至2周后脱落。由此产生的纤维化减少了存在的任何痔疮脱垂因素。之前的研究表明，RBL的成功率介于71％和83％之间（Cheng等，1981; Iyer等，2004）。在不到3％的病例中可见并发症（Iyer等，2004），包括疼痛，尿潴留，延迟出血，以及极少会阴败血症。 RBL便宜，快速且易于执行。 RBL后出血率为3％，伴随使用乙酰水杨酸/非甾体抗炎药和华法林的患者发生率较高（Iyer等，2004）。与其他非手术方法（如注射硬化疗法和红外线凝固）相比，早期的研究表明RBL具有更好的长期疗效，需要更少的治疗时间，尽管治疗后疼痛的发生率更高（MacRae和McLeod 1995） 。
尽管随访时间较长所述的复发次数较多，但复发时间可以复发，随后的治疗过程缩短复发时间（Iyer等，2004）。一项比较单个和多个橡皮筋结扎的RCT显示，多次结扎是治疗痔疮的同样安全有效的方法，并且治疗时间更短，成本效益更高（Khubchandani 1983）。
最近的HuBLe试验比较了痔动脉结扎术（HAL）与II级和III级痔疮的橡皮筋结扎术的疗效和安全性RBL。尽管与1年后RBL相比，HAL的复发率较低，但复发率与接受多次RBL的患者相似。 RBL组疼痛程度较轻，持续时间较短。此外，与RBL相比，HAL不具有成本效益（Brown等，2016a）。
总体而言，考虑到证据，RBL应被视为出血或I级和II级痔疮的一线治疗。关于III级痔疮，常规切除痔切除术提供了超过RBL的长期疗效，尽管术后疼痛和并发症相关性较高（Shanmugam等，2005）。切除性痔切除术也应考虑在重复RBL难以治疗的重要外部成分，血栓形成或症状性堆积的情况下。
2.2.2 注射硬化疗法
注射硬化疗法包括通过直肠镜粘膜下注射5％苯酚油，并引起痔疮血管周围的硬化。虽然注射硬化疗法简单，相对安全和快速，但它不如RBL有效（MacRae和McLeod 1995; Mann 2002）。在比较RBL，注射硬化疗法和红外线凝固的荟萃分析中，RBL优于注射硬化疗法治疗所有痔疮以及分级为I级至颅内的痔疮
III，并发症发生率无差异。虽然在控制直肠出血方面有一些短期益处（Clark等，1967），但在治疗后6个月，症状并不比患者单独使用大量泻药治疗（Senapati和Nicholls） 1988）。 II级痔疮的结果特别差，大多数患者在治疗后3年时的症状比治疗前更差（Kanellos等，2000）。
因此，这种治疗方式保留给具有高继发性出血风险的患者（例如抗凝血剂或晚期肝硬化患者）和免疫功能低下患者（Scaglia等，2001）。并发症包括出血，疼痛，前列腺症状，如果注射前置太深。注射前列腺还可导致尿潴留（通常自发消退），附睾炎，前列腺炎（表现为射精和血精症疼痛），甚至前列腺脓肿（Mann 2002）。
2.2.3 红外凝固
红外凝固（IRC）是指将红外光波直接应用于痔疮组织，可用于I级和II级内痔。红外线凝固涂药器的尖端通常应用于内痔的基部2秒，每个痔疮进行三至五次治疗。涂药器发出的热量导致痔疮坏死，随着时间的推移，疤痕会导致脱垂的痔疮粘膜收缩。
之前的RCT评估了不同痔疮程度的IRC改善百分比，分别报告I级，II级和III级痔疮的改善率分别为75％，61％和23％（Dimitroulopoulos等，2005）。另一项研究显示，IRC的症状控制率为81％，但术后并发症发生率为13％（Ahmad等，2013）。在RCT的比较IRC与RBL相比，IRC与RBL相比具有更少的疼痛/肛门不适（Marques等人2006; Gupta 2003; Templeton等人1983）。然而，术后症状控制在IRC中较低，为85％，而RBL为92％（Templeton等，1983），1年症状复发率较高，IRC为13％，而RBL为7％。 （Gupta 2003）。
在比较RBL，注射硬化疗法和红外线凝固的荟萃分析中，尽管RBL后疼痛较大，但用硬化疗法或红外线凝固治疗的患者比用RBL治疗的患者更需要进一步治疗（MacRae和McLeod 1995）。
总体而言，红外线凝固为I级和II级痔疮的RBL提供了可能的替代方案，特别是在减轻疼痛/肛门不适方面。然而，IRC设备很昂贵，并且存在相关的较长学习曲线。此外，RBL具有相对更好的症状控制和较低复发率的优点。
关键点
与其他非手术方法（如硬化疗法和红外线凝固）相比，橡皮筋结扎具有更好的长期疗效并且需要更少的疗程，但与相对较高的治疗后疼痛/肛门不适相关。橡皮筋结扎可视为出血或I-III级痔疮的一线治疗。
2.3 手术干预
手术治疗通常被认为是III级痔疮，IV级痔疮，绞窄或血栓形成的痔疮，以及具有显著外部成分的痔疮。 对于那些对保守或门诊治疗形式难以控制的持续性痔疮症状的患者，也可能需要手术治疗。
2.3.1切除性痔切除术：
Milligan-Morgan（公开赛）
和弗格森（已结束）
有两种主要类型的切除痔切除术 - Milligan-Morgan（开放式）（Milligan等人，1937）或Ferguson（闭式）痔切除术。 这两种技术基本上都包括切除痔疮的内部和外部组件，同时保留肛门括约肌复合体并保持足够的介入粘膜 - 皮肤桥，以防止肛门狭窄。
Ferguson技术类似于Milligan-Morgan技术，只是在手术结束时将粘膜缺损缝合在一起。使用Ferguson技术，设想通过保存肛膜，与开放技术相比，这将导致更少的疼痛和更快的愈合。两种程序之后都存在相互矛盾的结果，这已在已发表的文献中进行过辩论。最近的一项荟萃分析回顾了11项RCT，比较了包括1326名患者在内的两种技术，结果显示封闭式技术在开放性痔切除术方面具有临床可测量的优势，可减少术后疼痛，降低术后出血风险，加快伤口愈合速度，但持续时间较长操作（Bhatti等人2016）。这些研究结果与先前发表的六项随机对照试验的荟萃分析禁忌，这些分析主张闭合技术的伤口愈合速度更快但未能证明其他潜在优势（Ho和Buettner 2007）。最初的荟萃分析中包含的六项试验没有统一的标准化疼痛测量工具。执行该程序的外科医生具有不同的经验，并且没有充分报告依赖于操作者的疼痛评分差异。然而，将最新荟萃分析的结果推广到所有患者也是不明智的，因为所包括的研究样本量小且可能没有足够的力量来揭示结果的微小差异。
与先前描述的侵入性较小的门诊患者相比，切除性痔切除术仍然相对病态。术后出血可能发生在1-2％的患者，手术后1周，但通常是自限性的（Bleday等，1992）。感染并不常见，而5％的病例可见尿潴留（Nienhuijs和Hingh，2009），但可能高达35％，可能是由于盆底痉挛，麻醉药使用和多余的液体（Hoff等，1994）。由于括约肌损伤引起的大便失禁发生在2-10％的病例中（Gravié等人，2005）。最后，肛门狭窄是一种晚期并发症，在不到1％的病例中可见（Nienhuijs和Hingh 2009），并且与多个切除的象限相关。
不同严重程度的术后疼痛很常见。可以考虑各种降低术后疼痛程度的策略。如上所述，闭合性痔切除术比开放式痔切除术更少疼痛。手术前开始使用一些泻药并减少术后便秘可能有助于减轻疼痛症状，这是不合理的（London et al.1987）。在一些研究中已经显示术后使用口服或局部甲硝唑以减轻疼痛（Carapeti等人1998; Nicholson和Armstrong 2004; Ala等人2008; Solorio-López等人2015）。局部GTN或地尔硫卓软膏也可通过辅助括约肌松弛而在疼痛控制方面受益（Karanlik等人2009; Amoli等人2011）。
尽管其发病率较高，切除性痔切除术比RBL以及其他门诊干预预防复发症状更有效，III级和IV级痔疮患者最有可能从中受益（MacRae和McLeod 1995; Shanmugam等人，2005）。
Cochrane系统评价显示，切除性痔切除术中，中期至长期痔疮复发率为2％（Lumb等，2006）。关于长期随访的数据有限。据报道，7年随访时长期痔疮复发率约为11％，但由于长期随访期间辍学率较高，数据有限（Ganio等，2007）。
2.3.2 Whitehead痔切除术
Whitehead手术适用于IV级痔疮。这项技术已被钉合痔切除术作为治疗痔疮（PPH）的程序。怀特黑德手术涉及肛门粘膜和痔疮的周围切除。由于技术困难和高发病率，这是不太优选的。该过程涉及在皮肤粘膜线上从12点钟延伸到6点钟的切口。将肛门粘膜与痔疮一起解剖至齿状线，并将另一切口从皮肤切开至齿状线的上部，并将皮肤缝合至直肠粘膜。随后，在齿状线正上方切除肛门粘膜的左半部分，并将粘膜缝合到皮肤上。对称地应用于肛门粘膜的倒数剩余部分（Erzurumlu等人2017）。
Whitehead手术的并发症是狭窄（高达8.8％），睑外翻或湿肛门（Whitehead畸形），肛门失禁（2-12％），剧烈疼痛（高达50％），尿潴留（2-50％），粪便嵌塞（0.3％），术中出血或术后出血（0.03-6％），瘘管或脓肿（1.1％），伤口愈合并发症（1-2％）和感染（0.5-5.5％）（Erzurumlu等） al。2017; Mukhashavria和Qarabaki 2011; Wolff和Culp 1988）。
2.3.3 使用能源的技术
设备：双极能量/
超声刀
开放技术的最新进展涉及不同的基于能量的技术来切除痔疮，包括双极透热疗法，超声波解剖器和激光。弗格森技术的一种变型涉及LigaSure TM（Medtronic Minn，USA）凝固器，其被假定为以最小的热扩散密封组织，导致较少的术后疼痛。
LigaSure™是一种双极电热组织密封装置，可以密封直径达7毫米的血管，对周围组织造成最小的附带损害，并限制组织炭化，因为热扩散限制在相邻的2毫米范围内组织。该装置使用非常高的频率电流，并通过使血管壁和周围结缔组织中的胶原蛋白和弹性蛋白变性来提供止血（Kennedy等，1998）。据推测，热能的有限扩散意味着减少肛门痉挛，并允许无血痔切除术，减少术后疼痛和更快的伤口愈合。
有一些标准的成对荟萃分析将常规痔切除术与LigaSure™痔切除术进行比较，他们发现后者在手术持续时间，手术失血，术后疼痛，住院时间和返回时间方面有更好的结果。正常活动（Nienhuijs和de Hingh 2009,2010; Mastakov等人2008; Milito等人2010; Tan等人2007）。
使用的另一种能量装置是超声手术刀 - Harmonic®（Ethicon Endo Surgery INC - 强生医疗）。它使用超声波能量进行切割，刀片以每秒55,500次循环振动，从而使组织中的蛋白质变性。谐波手术刀在痔疮手术中的许多优点包括较少的干燥和焦痂形成，改善的伤口愈合，最小的热扩散，没有电流通过或通过患者，以及减少术后疼痛（Miller和Amaral 1994）。一项荟萃分析研究了8项试验，468名患者表明，与传统痔切除术相比，谐波手术导致术后并发症减少，术后疼痛减少，早期恢复工作（Mushaya等，2014）。
2.3.4 吻合器痔切除术
使用圆形钉装置在痔疮束上方切除一圈多余的直肠粘膜。通过这种吻合器痔切除术（SH），脱垂的痔疮将被重新定位（痔疮固定）和收缩（由于痔疮丛的血液供应的部分中断）。
与常规痔切除术相比，最初的RCT显示出明显更好的术后疼痛控制和早期恢复活动（Rowsell等人2000; Thaha等人2009;Nyström等人2010），并且1年时的结果显示出相似的症状控制。两种方式（Thaha等，2009;Nyström等，2010）。
2006年的一项Cochrane系统评价显示，SH比传统的切除痔切除术疼痛少，但与长期痔疮复发率8％有关，而常规痔切除术则为2％。此外，SH组的脱垂症状明显较高，并且与额外手术的需求增加有关（Lumb等，2006）。
比较传统与吻合器痔切除术的其他各种荟萃分析显示，在手术时间，术后疼痛，住院时间和恢复正常活动的时间方面，吻合手术具有类似的即时术后更好的结果。然而，装订痔另据报道，有皮赘率较高，痔疮复发，且复发下垂比传统的痔疮（亚拉曼等，2006; Giordano等2009a的;兰等2006; Laughlan等，2009;尼萨尔等人2004; Shao等人2008; Tjandra和Chan 2007）。对SH与LigaSure™痔切除术进行比较的研究显示，SH复发率较高，术后并发症，术后疼痛和住院时间无差异（Chen等，2014; Lee等，2013; Yang等，2013） ）。
最近另一项相对比较各种手术治疗的荟萃分析显示，与切除痔切除术相比，SH的手术时间更短，术后疼痛更少，住院时间更短，恢复正常活动更快。然而，SH的复发率高于开放，封闭和LigaSure™手术后的复发率。与Harmonic®痔切除术相比，SH与术后并发症相关，术后出血率高于THD。 SH也被证明是昂贵的（Simillis等人2015）。
最近，具有里程碑意义的eTHoS研究报告了其结果（Watson等，2016,2017）。 eTHoS研究是一项大型多中心RCT，涉及32家英国医院，在2011年1月至2014年8月期间招募了777名II级至IV级痔疮患者，并以1：1随机分为主要痔切除术或常规痔切除术。结果显示两组术后并发症相似。 SH在短期内不那么痛苦。然而，在6周后，复发率，症状，再次介入和生活质量测量都有利于传统的痔切除术，这种方法更便宜。
2.3.5多普勒引导的痔疮
动脉结扎术（DG-HAL）或
经肛门痔
去动化（THD）
DG-HAL / THD需要多普勒探头来识别肛管内的六条主要供血动脉，用可吸收缝线结扎这些动脉和专门的肛门镜，然后复制多余的痔疮粘膜，这可以增强现有专业人员的减少效果。 褶皱通常被称为直肠肛门修复术，粘液痔疮或痔疮固定术，并且缝合线位于齿状线之上，因此应该与较少的疼痛相关联。荟萃分析显示，1年或更长时间的复发率为脱垂率为10.8％，出血率为9.7％，排便时疼痛为8.7％（Giordano等，2009b）。几项RCT的结果与一些结论相混合，即THD与常规痔切除术相比具有较少的术后疼痛（Denoya等人2013;Elmér等人2013），而另一个显示两个治疗组之间相似的术后疼痛和发病率（De Nardi等人） .2014）。
最近的一项荟萃分析显示，与开放式，封闭式和Ligatures™手术相比，THD术后并发症更少，手术时间更短，术后疼痛水平也更低。这导致THD具有较短的住院时间和较早的第一次排便时间。然而，它与较高的复发率相关（Simillis等，2015）。
LigaLongo研究组最近进行的一项多中心试验，比较DG-HAL与SH，显示DG-HAL导致疼痛减轻但更昂贵，需要更长时间，并提示该组复发风险增加（Lehur等人2016） ）。
HubBle RCT是另一项近期具有里程碑意义的试验，将THD与RBL治疗II级和III级痔疮进行比较。在术后1年，THD的复发率较低，为30％，而RBL为49％。然而，当将单个THD与多个RBL进行比较时，复发相似。症状评分，并发症，生活质量和节制评分没有差异，患者在THD术后早期疼痛更多。 THD也比RBL贵（Brown等人，2016b）。
关键点
传统的痔切除术应考虑超过吻合器痔切除术，作为临床治疗难以治愈的痔疮的治疗选择。尽管LigaSure™和Harmonic等新型能源设备的效果可能相同，但其长期效益尚未得到证实，此外，相比之下，这些新技术的成本要高得多。
3 特别注意事项
3.1 血栓形成或绞窄的痔疮
血栓形成或绞窄的痔疮相对不常见，但有严重疼痛，肿胀和不可减少的痔疮。传统上，保守治疗（使用泻药，局部麻醉药膏，非便秘镇痛药，冰敷应用，避免便秘/紧张）是一种合理的方法，只要能够充分提供疼痛控制，没有坏死，而且重要的是患者同意保守的做法。最剧烈的疼痛期是在最初的48-72小时内，之后它继续缓慢消退。通常情况下，肛门在几个月后恢复到几乎正常状态，是否需要进行随后的选择性痔切除术是值得商榷的。一些已建立的结直肠专家主张采取另一种观点，常规进行急诊痔切除术。急诊痔切除术确实存在增加的风险，包括6-7％的肛门狭窄（Eu等人1994; Ceulemans等人2000）和肛门括约肌损伤。先前认为门脉血症的风险增加似乎被夸大了。在超过200例急诊痔切除术的试验中没有发生门静脉炎症（Eu et al.1994）
3.2 怀孕期间的痔疮
妊娠期痔疮很常见，受此影响的孕妇多达40％，其中大多数发生在妊娠的最后三个月和分娩后1个月（Poskus等，2014）。由于症状通常在分娩几个月后消退，因此通常采用简单的保守措施来控制症状，并且通常不建议在怀孕和产褥期进行痔疮的介入治疗。
3.3 免疫功能低下患者的痔疮
一般而言，在免疫功能低下的患者中考虑采取保守措施，主要是由于脓毒症风险增加和伤口愈合不良（Scaglia等，2001; Morandi等，1999; Wexner等，1986）。当保证干预并且保守措施失败时，可以考虑注射硬化疗法（Scaglia等，2001）。建议考虑对这种干预措施进行抗生素预防。如单一案例报告所述，RBL可能在免疫功能低下的病例中表现不佳（Buchmann和Seefeld 1989）。
3.4 痔疮和需要抗凝治疗的患者
对于轻微的痔出血症状，除非出血症状持续或变得更重要，否则通常不需要停止抗凝治疗。通常的保守措施通常足以满足这些患者的需求。如果需要手术或手术干预，则建议术前停止抗凝治疗所需的天数，以消除抗凝血作用。在需要抗凝的高风险病例中可能需要桥接抗凝治疗。除了通常的小心止血控制措施外，可能考虑的具体手术技术包括使用较低等级的注射硬化疗法和使用DG-HAL / THD技术治疗较高等级的痔疮。常规痔切除术也是III级和IV级痔疮的可能选择，明显需要警惕以保持细致的止血。不建议使用橡皮筋结扎，因为深度继发性出血的风险增加。
4 结论
总之，对于需要治疗的痔疮有不同的治疗选择。治疗类型应调整到痔疮的等级，此外，应考虑症状的严重程度。应向所有患者介绍保守治疗，并且可能足以管理I级痔疮。如果需要，二级可能会受益于RBL课程，并提供重复RBL。治疗失败和难治性症状可能成为DG-HAL / THD手术干预的合理选择。 III级和IV级痔疮最有可能受益于常规切除痔切除术，尽管其主要缺点是术后疼痛，但已经证实具有长期有效性和低复发率。吻合器痔切除术具有降低术后疼痛的显著益处，但在考虑吻合器痔切除术时需要考虑增加的成本和更高的长期复发。对于少数具有周围脱垂痔的病例，可以考虑将痔疮切除术作为可能的选择，从而通过常规痔切除术获得足够的粘膜桥可能具有挑战性。与常规切除痔切除术相比，使用双极和超声刀的新型基于能量的切除痔技术具有相同的功效;然而，设备成本的增加和缺乏长期疗效数据限制了他们的推荐和广泛采用。
5交叉参考
▶痔疮的解剖学，生理学和病理生理学
▶痔疮疾病的分类及对治疗选择的影响
▶痔疮和禾本科去除动脉化的文献综述
▶关于痔切除术的文献综述
▶关于痔疮门诊治疗的文献综述
▶关于吻合器痔疮固定术的文献综述
▶特殊情况下的痔疮疾病管理
▶痔疮疾病的医学治疗
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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