36 痔与粘液固定术动脉化的优点与对策
概要管理痔疾病是一项艰巨的任务。首先，因为可以充分指示不止一种手术技术来管理不同的患者。其次，患者希望有一个良好的选择，与较少的术后疼痛，低发病率和良好的长期结果相关。在这种情况下，除了与术后疼痛和不适相关之外，常规的痔疮切除是非常有效的。因此，为了减少并发症并提供更好的术后恢复，已经开发了非直接替代方案。为了实现这一目标，多普勒引导下的肛管脱位动脉化已被引入临床实践，具有很高的期望。这种希望主要是为了取得令人鼓舞的早期结果，尽管有可能延迟再发生，特别是在IV级疾病中。解剖学和临床研究已经证明了THD在控制症状和改善生活质量方面的功效。由于它保留了解剖结构，因此对肛门直肠生理学没有任何不利影响，使功能性干扰主要是暂时性的，很少被观察到。因此，对于先前肛门手术和排便问题的患者来说，这种技术可能是一个很好的选择，当额外的手术可能增加这种风险并影响生活质量时。此外，THD技术与频繁的术后发病率，危及生命的并发症和严重的后遗症无关。
关键词
痔核
经肛门痔去动脉化
手术治疗
复发
合并痔疮切除术
痔切除术
1 简介
痔疮病（HD）是一种非常普遍的病症，具有多因素病因和可变症状。直肠粘膜脱垂，出血，瘙痒，疼痛，脏污和复发性血栓形成等投诉可能会影响患者的生活质量和选择最合适的手术方法（LaBella等，2015）。
切除手术技术（Milligan-Morgan和Ferguson）仍被认为是金标准手术治疗，提供即时并发症和晚期复发的低发生率。然而，这些技术的主要缺点是明显的术后疼痛和不适。此外，最终可能出现严重的并发症，如狭窄和尿失禁（Khafagy等，2009）。
手术选择仍取决于外科医生的经验和设备可用性。但优选地，应根据患者的对照和肛门直肠参数来定制个体化外科手术。在过去的几十年中，对HD病理生理学的更深刻的了解有利于开发新的替代疗法。
在这种情况下，引入微创手术（吻合器痔疮（SH）和多普勒引导的痔动脉结扎术（DGHL），有或没有脱垂直肠粘膜的固定术）旨在获得症状缓解，避免解剖学改变，术后疼痛，和允许更快的恢复（Figuei-redo和Campos 2016）。
人们普遍接受的是，切除手术与很少复发，术后投诉和恢复较慢有关。另外，经肛门痔去动脉化（THD）和SH可能导致疼痛减轻，恢复更快，复发率更高。 SH旨在纠正肛门脱垂并减少痔疮丛的血管供应。然而，很少报告持续性疼痛和严重并发症;此外，与切除技术相比，长期复发率增加（Jayaraman等，2007）。因此，患者在手术前的决策过程中应该了解这些观点（Simillis等，2015）。
Morinaga等，1995年设计了去动脉化程序，使用直肠镜结合多普勒换能器识别和促进116例痔内痔患者的痔动脉结扎（HAL）（Morinaga等，1995）。 THD的基本原理集中在这样一个事实，即动脉溢流导致肛管内的痔丛扩张，这是由于存在巨大的动静脉网络。动脉结扎破坏了静脉丛的流入，导致病理组织的收缩。
多普勒指导的评估可以确认痔动脉在其远端路径中变得更浅表，促进其手术控制（Aigner等人2010; Lucha 2009; Ratto等人2012）。在放射学评估中，痔动脉主要是直肠距离齿状线5-6厘米，距离肛门直肠连接处2厘米以内的粘膜下层（Ratto等人，2012）。
虽然HAL是在二十多年前描述的，但直到最近，该技术才变得更受欢迎并广泛使用和使用。特殊直肠镜的开发促进了HAL和粘液固定术的结合，促进了痔脱垂的解除。
本章将通过回顾可获得的文献，并通过将该技术应用于HD的管理来揭示作者的看法，来阐述THD与粘液固定术的优势和局限性。 THD的优缺点列于表1.这些特征应面对常规和吻合手术后观察到的早期和晚期结果。
2 技术变化如何影响术后结果？
用于HD管理的THD程序涉及在多普勒信号和粘液固定术的指导下结扎痔动脉。进行目标动脉结扎（去动脉化）以减少溢流到痔疮桩，并且在这种情况下，多普勒是一种重要的工具。
单独去动脉化（在最佳多普勒信号位点用“Z-stich”动脉结扎）可被接受作为对保守治疗无反应的I-II级患者的替代方案（Ratto 2014）。 然而，痔脱垂的存在应建议将粘液固定术纳入手术中。 这是通过折叠和解除脱垂的直肠粘膜来实现的，提供连续的缝合线，包括多余的粘膜和粘膜下层（图1）。 2-4个月后，这些缝合线被吸收，并留在痔疮丛用于站立的瘢痕组织。
表1经肛门痔去动脉化（THD）技术的优缺点
当我们分析晚期HD的治疗时，粘液固定术的益处变得更加明显，因为在未接受粘液固定术的IV级患者中可以观察到50％的复发率，在引入粘膜折叠后具有更好的估计（Khafagy等人。 2009; Ortiz等，2005）。因此，纠正脱垂成分因此被引入作为THD的一部分（Dal Monte等人，2007）。
如前所述，如果出血主导患者的抱怨，则应在低位直肠周围进行痔动脉结扎。虽然不是绝对恒定，但THD多普勒设备通常可以找到至少六条动脉。在远端直肠的近端部分，多普勒信号非常清晰，同样发生在下直肠的远端2cm处，在那里它们更浅表（Ratto等人，2012）。
关于THD的主要技术变化是指多普勒利用选择引导去动脉化，HAL的数量，根据部位和脱垂的严重程度的粘液固定术调制，以及其他程序的关联。
最近，基于这样的想法，加入多普勒来定位末端动脉分支的价值受到质疑，即所有六个动脉位置的有效结扎对多普勒辅助引导的结扎同样有效（Gupta等人，2011）。然而，很大一部分人可能会在偶数时钟位置出现动脉（Avital等，2012a）。在这种情况下，多普勒辅助定位对于正确定位血管是必不可少的，从而减少不检测最终解剖变异的后果。
但是，到目前为止，这个问题还没有确定的答案。在包括388名患者在内的5项随机对照试验的荟萃分析中，如果没有多普勒治疗，DGHL临床结果并不优于HAL（Liu et al.2015）。但是本章展示了方法论的局限性，例如小样本研究，纳入标准的差异和成功的定义。
在研究期间可以检测到不同等级的脱垂，具有可变的位置，数量，长度和柔软度。 当进行痔切除术时，这种技术允许在最常见的位置（3-7-11小时）进行脱垂管理，即使存在循环推进。 在另一种情况下，SH的目的是提供周向脱垂矫正，即使脱垂是轻微的并局部化。
图1用THD治疗的IV度痔疾病的手术前（左）和手术后（右）
在THD的情况下，当粘膜脱垂可以减少时，应该在手术中加入粘液，以便将脱垂组织重新定位到其原始的解剖部位。在圆周时，原始技术建议放置六条缝合线，尽管在没有圆周受累的情况下接受的数量较少。在对已出版系列的评论中，Faucheron等人。 （Faucheron等，2011）显示，每位患者的动脉结扎和粘液的平均数分别在5-10到1-6之间变化。
由于这些原因，一些人认为THD技术与粘液固定术的优点之一是可以为每个患者个性化该技术。在这种情况下，动脉结扎的数量将取决于血液脉动的检测，并且粘液的数量将与脱垂的数量相关。对于患有HD的患者，这些特征将使用粘液固定术成为HAL最合适的技术。
在不太先进的病例中不执行所有缝合的想法HD旨在减少手术后的里急后重。然而，直观的是，该选择可能影响复发率，允许疾病的晚期表现未经治疗。因此，如果调整技术的可能性是一个真正的优势以及它如何影响长期结果，鼓励未来的研究做出回应。
但有必要记住，根据HD的慢性，向绒毛中添加纤维成分可能难以将其缩小到直肠腔中，使得这些病例不适合THD。在这种情况下，可能会导致复发或手术失败。另一个重要问题是皮肤标签在出现时最终切除。一旦他们没有接受THD治疗，去除这些病变可以改善对HD的更激进治疗的感知，而不会有助于术后疼痛。
3优点：THD的优势
3.1解剖和功能
作为一种非切割技术，THD被认为可以保留肛管的解剖学和生理学。这一优势至关重要，因为其他外科手术可能偶尔会导致与肛门疼痛和肛门功能受损（不同等级的大便失禁，排便障碍）相关的肛门伤口和畸形。因此，这些并发症可能影响生活质量并确定包括年轻患者在内的破坏性问题。
当根据已经描述的技术原理进行时，THD不会导致大便失禁或慢性疼痛。除了在手术期间伸展的小括约肌外，去动脉化不会造成括约肌损伤的主要风险。此外，由于粘液缝线位于齿状线上方，疼痛不应该是THD后的重要并发症。虽然对括约肌没有损伤，但痔疮本身导致15％的肛门控制（Poylin 2016）。然而，在THD后很少描述大便失禁的短暂性紊乱。
第一篇研究THD后功能结果的论文于2011年由Ratto等人发表。 （Ratto等，2011a），他描述了总共20名患者随访6个月，从该队列中提取了关于功能结果的可靠数据。虽然排除了术前有任何不适症状的患者，但患者在手术前和术后6个月进行了肛门测压，并进行了肛门内超声检查。所有这些都应用临床节制评分。作者报告没有出现自制紊乱的病例，尽管他们观察到肛门压力测量值下降（无显著性）。
2012年，Walega等人。 （Walega等人，2012）报告了他们关于功能性结果的结果，已经包括结扎术和肛门固定术。他们的研究包括40名患有三度和四度痔疮的患者，其中38例接受手术，20例接受完整的1年随访。与之前的研究相似，本研究还在术前和术后3个月和12个月进行了肛门测压和功能评分。他们还发现手术后肛门压力下降（p <0.05），但所有压力仍然正常。只有一名患者（5％）在3个月的随访中报告了尿失禁和淤血，但与肛门测压的异常结果无关。轻度气体失禁持续至该个体的12个月随访。 1年后，没有报告其他尿失禁病例。
无论暗示的技术如何，已经描述了痔疮患者的较高的肛门压力，以及治疗后的下降（Chauhan等人2007; Hiltunen和Matikainen 1985; Patti等人2007）。在对痔疮目前治疗方案的广泛系统评价和荟萃分析中，Simillis等。 （2015）没有发现手术治疗方式中尿失禁的差异。
与SH，Giordano等人的比较。 （Giordano等人，2009）发现，对于二级和三级HD患者，在THD后3年随访后没有发生大便失禁的病例。其他研究和病例系列也报道了THD后大便失禁的发生率非常低（Béliard等，2014;Elmér等，2013）。
3.2术后症状
通常，THD后发生的症状和并发症本质上是轻微的。据报告，里尼热内斯通常发生在约10％（Giordano等人2014; Ratto等人2011b; Hussein 2001）至24％（Ratto等人2010）的病例中。虽然有时它可能会使患者感到真正的不适，但这种症状通常也是短暂的，在头几个月就会消失。
与此同时，一些研究（Faucheron等人，2011）发现发病率非常低（约1％），甚至没有这种抱怨（Conaghan和Farouk，2009）。在THD和SH之间的比较研究中，Beliard等人。 （2014年）在3个月的随访中发现THD后较少的里急后重。它可以用镇痛药和抗炎药管理。
THD术后疼痛发生率较低的前提可能是患者向医生询问此技术的主要原因。如果我们假设粘液缝线不应向远端推进到齿状线，那么手术后疼痛应该不是真正的问题。尽管如此，我们实际上看到患者抱怨术后疼痛，这种症状通常与里急后重相关。
与开放性痔切除术（OH）不同，疼痛不太强烈，对镇痛药或抗炎药反应更好，持续时间更短。发表了THD和OH之间的三项比较试验。 2003年，一项对60名患者进行的随机对照试验显示，THD组术后疼痛较少，并且恢复正常活动的速度更快（Bursics等，2004）。比较这两种技术的最近试验（2013年和2014年）也报告了THD后疼痛减轻（Elmér等人2013; Denoya等人2014a）。
与SH相比，关于术后疼痛的结果更不一致。虽然有些人报告THD后疼痛发生率显著降低（Béliard等人2014; Avital等人2011; Tsang等人2014），其他人报告仅在手术后立即减轻疼痛，但3周后疼痛率相似（Festen et al。 2009）。并且有些研究未发现两种技术的结果之间没有任何显著差异（Verre等人2013; Lucarelli等人2013; Giordano等人2011）。比较THD和SH的系统评价包括3项试验和150名患者，其中80名接受THD（Sajid等人，2012）。在THD后发现术后疼痛显著降低（p <0.001; 95％CI：2.06,1.94）。本综述指出了纳入试验的几个局限性，例如不同的纳入和排除标准，不同程度的痔疮，以及术后疼痛的测量。
THD的其他观察报告显示了广泛的疼痛评分，证明率从5％（Faucheron等人2011; Wilkerson等人2009）高达55-71％（Dal Monte等人2007; Giordano等人2014年） ）。但是这些研究表明了使用视觉模拟量表，需要镇痛药或抗炎药以及使用这些药物的持续时间来说明术后疼痛的不同标准。虽然来自佐丹奴等人的研究。 （佐丹奴等人，2014年）显示，THD仅71％患有晚期痔疮的患者疼痛率为71％，另一项类似的评估显示疼痛率仅为14％（Ratto等，2011b）。
虽然直观，但没有明确指出更高程度的HD或添加mucopexy可能直接影响疼痛评分（Ratto等人2015a; Theodoropoulos等人2010）。否则，其他作者报告类似的术后疼痛伴有或不伴有无固定（Ratto等，2011b）。
总之，THD后的疼痛似乎低于其他技术后的疼痛，特别是OH，并且疾病的等级可能会影响疼痛率。尽管产生较少的疼痛，但在THD后，里急后重是一个非常重要的抱怨。我们使用血管活性药物（如黄酮类）来减轻术后的不适。
在长期过度紧张或硬便通过期间出现局部创伤的患者可能很少报告直肠出血。这通过缝合线处的组织缺血来促进。 Simillis等人的荟萃分析。 （Simillis等，2015）与OH相比（OR = 0.29; IC 95％= 0,110,75）和SH（OR = 0.27; IC 95％= 0,090,75），THD术后出血少。幸运的是，这种症状通常会随着肠道习惯的简单改变和局部应用盐水溶液而消失;内窥镜或手术控制（烧灼，内切和缝合）是非常必要的（Ratto 2014）。
在RCT比较THD和OH的荟萃分析中，对316例患者的评估未发现总并发症，术后出血，尿失禁，复发脱垂和再次手术率的显著差异（Xu等，2016）。
虽然没有长期效果可用，但到目前为止的评估已经证明了高成功率和患者满意率，主要是与传统技术相比。另一个很大的优势是THD没有严重的危及生命的并发症，如大出血，直肠阴道瘘和肛周败血症（Giamundo 2016）。相反，在HD的其他外科手术后，已经描述了严重的败血症，直肠穿孔和腹膜炎，导致高风险死亡率（Faucheron等人，2012）。
有趣的是，服用维生素K拮抗剂，抗血小板药物或其他影响凝血的药物的THD患者术后出血的发病率并未增加。其中80人在没有停止口服药物的情况下服用THD（Atallah等，2016）。当然，这一事实代表了THD的另一个巨大优势，因为术后出血的风险通常决定了在进行切除或吻合技术之前停用此类药物（Faucheron等，2011）。
4 THD的对比
正如Simillis等人的荟萃分析所示，与OH相比，THD最重要的反应可能是复发率更高。 （Simillis等人，2015）（THD对OH; OR = 5.37; IC 95％= 2,4; 12,04）。与SH相比，这项荟萃分析和其他研究的复发率似乎没有差异。
一项随访43个月的随机试验比较了THD与肛门固定术和SH以及复发性脱垂是分析的主要结果（Lucarelli等，2013）。最后一次随访是通过电话访谈完成的，25％的THD患者提到脱垂复发，而SH后则为8.2％（p = 0.021）。尽管如此，THD组的患者满意度为73％，而SH组为86.9％。本研究中的复发率有些不确定，因为它是对患者的印象。此外，Ratto等人，已经表明患者在进行身体检查后误报了脱垂的皮肤标签（Ratto等人，2010）。
佐丹奴等人，（Giordano等人2011）也将THD与anopexy和SH进行了比较
II和III，报告的症状复发率分别为14％和13％，而各组之间的满意度相似（分别为89％和87％）。
在观察/队列研究中，报告复发率为3％（Giordano等人，2014年），经过32个月的随访，18个月后达到26％（Scheyer等人，2006）。考虑到广泛的结果，必须记住在2010年之前的许多研究中（甚至在此之后的研究中）缺乏anopexy，这可能会影响结果。大多数研究报告1年后痔疮或症状复发率约为10-15％（Faucheron等人2011; Ratto等人2010; Ratto和de Parades 2015; Infantino等人2010; Satzinger等人2009）但复发随访时间较长的研究似乎有所增加（Conaghan和Farouk，2009; Avital等，2012b）。
一些研究表明，与较高等级（III或IV）痔疮相关的复发率较高（Conaghan和Farouk，2009; Scheyer等，2006; Avital等，2012b），但这些研究是在anopexy与动脉结扎和因此，预计最初不会对延迟进行处理。随访时间较长的研究显示，与5年后的II级痔疮相比，III级痔复发率更高，但差异无统计学意义（Avital等，2012b）。两项仅涉及IV级痔疮病的患者的研究显示，随访近3年后复发率为3-9％。因此，似乎虽然THD似乎更适合II和III级HD，但可能适用于IV级疾病的选定病例（Faucheron等，2011; Denoya等，2014b）。
在最大的文献系列中，Ratto等人。 （2015b）在803名患有II级（17.1％），III级（68.2％）和IV（14.7％）HD的患者中进行THD。 18％的发病率主要表现为疼痛或里急后重（13％）和急性出血（0.9％）。随访11.1个月后，他们报告复发性脱垂（6.3％），出血（2.4％），两种症状（0.6％）和再次手术5.8％。
当出血再次出现时，人们可能会认为去动脉化在一个或多个直肠部位无效;如果这种症状保持不变，治疗选择包括口服局部药物，橡皮筋结扎或重做THD，必须在多普勒指导下进行（Ratto 2014）。这就是我们认为该技术应该始终用多普勒进行的原因，尽管我们认识到许多患者如果没有它可能会有很好的结果。
另一方面，与排便时的紧张相关或不伴随的粘液性缝合线的破坏可能导致脱垂复发。如果最小化，这样的患者可能只能通过改变饮食和肠道习惯来管理。在更高级的脱垂的情况下，我们认为切除技术将是最好的方法（主要是如果它不是圆周的），尽管重做粘液固定术是可能的。
5。结论
THD是HD的有效治疗选择，具有高效率和许多益处，例如术后疼痛和出血少，恢复快。绝大多数患者实现出血控制，并发症罕见且轻微。肛门直肠生理参数不受影响，除了里急后重是术后早期常见和短暂的抱怨。
大多数患者立即恢复正常活动，并出现症状的长期消退。 最重要的是，到目前为止尚未描述持久性疼痛或危及生命的并发症。
成功率似乎与脱髓鞘和粘液的准确技术密切相关。 适度的身体活动和更好的肠道功能可能有助于防止复发。
尽管IV级HD可能影响最终结果，但不应将其视为该程序的禁忌症。 尽管具有所有这些优点，但与传统的痔切除术相比，患者应该意识到长期复发的相关风险更大。 如果延迟再次出现，通常不会像操作前那样严重。 OH可能是治疗这些病例的一种选择。
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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