8 现代痔手术入路的几个关键问题
概要2017年的争论仍在继续，因为这是治疗症状性痔疮最好的外科手术。 Milligan和Morgan首次发表的痔切除术是近50年来唯一的痔疮手术治疗方法，仍被认为是主要选择。然而，这种“常规”痔切除术与明显的术后疼痛，肛周排出，刺激和晚期并发症如肛门失禁和狭窄有关。
为了减少术后并发症并更好地应对痔疮病理生理学，在二十世纪末出现了几种手术，可以认为是痔疮的现代手术方法。
这些手术是热融合痔切除术，多普勒引导下痔动脉结扎术，缝合结扎术和没有多普勒引导的粘膜炎，吻合器痔疮固定术和栓塞术。总之，程序越不痛苦，就越有可能与复发相关联，因此没有“一刀切”的选择。
本章的目的是根据最近的文献回顾和我们的个人经验，介绍所有这些程序的技术，优点，缺点和结果。面对痔疮患者时的主要问题应该是：患者和哪些痔疮的手术选择。 。 。
1简介
有症状的痔疮的现代手术方法基于解剖学，病理生理学，疾病的严重程度，患者的一般状况，痔手术的技术和功能结果的文献综述以及患者的期望。
痔疮或“痔疮”是肛管中非病理性血管组织的缓冲垫，在显微镜下对应于窦状隙，因为它们没有任何肌肉（Thom-son 1975）。这些血管实体从上直肠动脉分支接收血液。 Schuurman等人，从一项解剖学研究中已经证明，上直肠动脉分为许多扭曲的分支，在齿状线上方约4厘米处穿透肠壁，在粘膜表面上方约2-3厘米处出现，并继续在粘膜下层直至齿状它们分叉形成痔丛（Schuurman et al.2009）。平均而言，作者如Aigner等。在远端直肠中发现了大约8条动脉，它们都起源于上直肠动脉并且周向排列，它们之间的距离大致相等（Aigner等，2004）。 Ratto等人，最近还使用彩色双面成像详细研究了肛门直肠区血管动脉血供的深度和位置（Ratto等，2012）。
根据它们与齿状线的关系，痔疮可以是内部的或外部的。 Goligher描述了四种等级的痔疮，它们可以使用表1中的定义来描述（Salvati 1999）。虽然内痔的这种分类可能在疾病严重程度的定义，治疗的选择和治疗结果的比较中有用，但Goligher分类并未描述痔疮的大小或它们是孤立的还是圆周的或是否是它们与其他症状有关。然而，这些因素在选择治疗方面很重要。以同样的方式，三个主要的垫子经典地描述在肛管的左侧（3点钟），右侧后侧（7点钟）和右前侧（11点钟）部分（Milligan等人。 1937年; Loder等，1994）。出血，脱垂，不适或瘙痒等痔疾病的症状是由痔疮组织的病理变化引起的。痔疮疾病的估计患病率在成人人群的4％至39％之间（Bleday等人1992; Johanson和Sonnenberg 1990; Kaidar-Person等人2007; Riss等人2012）。通常，由于扩张的痔疮导致马桶中的水弄脏的无痛的鲜红色出血。这种出血是动脉，来自前窦小动脉，主要与排便有关。
痔疮的病理生理学仍然知之甚少。目前有两种理论可能与病理学的起源有关（Lohsiriwat 2012）。动静脉分流血流增加的血管理论导致肛垫增大，从而导致粘膜水肿，血栓形成和出血。机械理论基于肛垫的支撑组织的恶化，导致滑动的肛门粘膜随后粘膜溃疡和出血。
表1内痔的分类（来自Salvati 1999）
等级 定义
I外表正常，出血但没有脱垂
II肛门垫在紧张时脱垂但自发减少
III肛垫在紧张或劳累时脱垂，需要手动复位
IV永久性脱垂，不可减少
对于未能对保守措施做出反应的痔疮，手术是治疗的首选。通过切除在经典的3,7和11点位置排列的三个主要蒂的痔切除术被认为是痔疮手术治疗的金标准（Milligan等人，1937）。弗格森等人，提出了一种技术的变化，通过闭合伤口，目的是减少术后疼痛和污染（Ferguson等，1971）。痔切除术是近50年来唯一的痔疮手术治疗方法，如果复发是患者的主要考虑因素，仍被视为主要选择。
然而，肛垫有助于在咳嗽，紧张和打喷嚏时维持肛门控制（Aigner et al.2009）。当充满血液时，肛垫可以在排便时保护下面的肛门括约肌，并在区分气体，液体和固体以及随后的疏散决定中发挥关键作用（Sneider and Maykel 2010; Yeo and Tan 2014）。痔切除术与明显的术后疼痛，肛周排出，刺激和晚期并发症如肛门失禁和狭窄有关。
为了减少术后并发症，自Milligan和Morgan手术的原始描述以来，已经提出了几种方法。这些新技术已在二十世纪末出现，可被视为痔疮的现代手术方法。
为了减少术后疼痛和并发症，已经使用新装置进行痔切除术而不是剪刀。目前，痔切除术采用透热疗法（Seow-Chen等人，1992）或以后使用通电血管密封系统（Tan等人，2008）进行。已经显示这些技术缩短了手术时间并降低了镇痛要求。通电的血管密封系统可以密封直径达7毫米的血管，并且热扩散最小。该装置使用非常高的频率电流，并通过从血管壁变性胶原蛋白和弹性蛋白来提供止血（Nienhuijs和de Hingh 2009）。该过程包括使用该装置收回从肛门内括约肌切开的痔疮组织;通过热熔固定蒡，并使伤口保持开放以通过足够的皮肤桥接愈合。与热疗相比，热融合痔切除术虽然更昂贵，但手术时间明显缩短，影院室占用时间缩短，早期恢复正常活动和工作，术后并发症和复发率相似（Gentile等，2011） ）。
多普勒引导的痔动脉结扎的原理最初由Morinaga等人描述。并于1995年首次发表（Morinaga等，1995）。这包括一个专门设计的直肠镜，称为Moricorn和多普勒引导，以定位动脉，然后缝合选择性结扎它们。该程序基于以下理论：当痔疮血流不平衡时，痔疮发生，这是由流入量增加或静脉流出减少引起的（Festen等，2009）。通过动脉结扎，流入量减少，导致丛减少，痔疮缩小（Faucheron and Gangner 2008）。仅此程序不涉及大脱垂（Giordano等人2009）。在患有这种严重脱垂的桩的患者中，除了多普勒引导的血管 - 窦动脉结扎之外，还提出了一种程序：mucopexy（Forrest等人2010; Gupta等人2011）。最近，已开发出专门的仪器，简化了程序，允许添加粘液，并使其更受欢迎。缓冲丛由复杂的血管结构提供。由于坐垫神经丛中的动脉血流被认为至少部分地与痔疮的发病机理相关，因此这些新技术旨在减少痔疮组织的血管形成。两种主要技术是如果需要可用于治疗痔疮的动脉结扎（HAL）（称为RAR用于直肠肛门修复）和经肛门痔去动脉化（THD）。这两种技术都基于多普勒识别和结扎上齿状线上方2-3厘米的上直肠动脉的子粘膜远端分支的相同原理，但目标是通过两种不同的直肠镜和多普勒系统达到（Sohn等。2001; Faucheron等人2011; Denoya等人2013; Ratto 2014; Scheyer等人2015; LaBella等人2015）。
对于HAL RAR手术，使用导电凝胶润滑的特殊探头，配备多普勒换能器，并连接到HAL单元，插入直肠，以寻找上直肠动脉的远端分支。一旦定位，每个动脉通过位于多普勒换能器正上方的直肠镜侧向结扎窗结扎。窗由内置光源照明，在清晰的视野下，可以在距离表面3至6 mm的深度处轻松放置缝线。特殊设计的针座和结推器用于放置“8字形”针脚然后打结。每次结扎后，将内窥镜缓慢旋转，以使齿状线上方3-4厘米处的其他直肠动脉局部定位。完成完整旋转后，在第一系列缝合线下方约15 mm处重复该过程。使用可缓慢吸收的2/0针脚进行结扎。每个结扎的位置由操作护士在单元的屏幕上报告，并且外科医生在每个程序结束时打印的所有结扎的完整列表。在连接完成后并根据残余痔脱垂的大小，在确定痔出血的位置进行粘液氧化。这种经肛门粘膜炎是使用相同的，专门设计的直肠镜进行的，通过在脱垂痔疮正上方的直肠下部从近端到远端纵向施加连续的缝合线进行。应注意保持在齿状线上方以及最后一次缝合线以避免术后疼痛。将缝合线的两端系在一起用于将脱垂的粘膜组织提升回到肛管中。没有切除组织。到目前为止，HAL-RAR之后没有出现严重的并发症（Faucheron等，2015）。主要缺点可能是复发率：血红蛋白等级越高，复发率越高。当使用没有粘液的HAL时，2级和3级痔疮患者在3年时可高达13％（Faucheron和Gangner 2008）。根据Schuurman发现（Schuurman等人，2009），有或没有粘液的HAL或THD手术的优点之一是缝线结扎由多普勒引导，这取决于动脉分支的确切位置和数量。因此，具有或不具有粘液性的HAL程序表现为适合于痔疮疾病的解剖学和病理生理学的外科治疗。此外，它是一种微创疗法，可以产生很少的疼痛。这两个因素可以解释为什么在过去十年中，对于II级和III级血瘀患者，痔手术中的多普勒引导变得更加频繁（Felice等人2005; Greenberg等人2006; Walega等人2008; Wilkerson等人） al.2009）。
一些作者认为，为了在结扎动脉远端没有多普勒信号，充分放置针脚有时难以评估。此外，由于多普勒引导下的动脉结扎的中位数可能高达8至16，因此甚至引起了使用多普勒超声检查来识别和结扎动脉的必要性（Gupta et al.2011; Avital）等人，2012）。对于这些作者，没有多普勒指导的简单结扎，必要时与粘液固定术相关，可能与多普勒引导的痔动脉结扎一样有效地治疗症状。一些从未使用过多普勒系统的作者提出了结扎性肛门固定术（Hussain 2001）。进一步的前瞻性随机研究对于解决使用多普勒的问题是必要的。
Longo是第一个用圆形缝合装置减少粘膜和痔脱垂来描述痔疮疾病的治疗方法，作为痔切除术的替代方法（Longo 1998）。他称之为合并痔疮固定术，也称为脱垂痔疮（PPH）的治疗方法。除了去除痔疮组织，钉合痔固定术的原理包括使用圆形吻合器切除齿状线上方2至4cm之间的粘膜圆环。该技术旨在中断粘膜下痔血管并将痔疮组织恢复到其解剖位置。由于切除发生在齿状线上方，它比传统的痔切除术产生更少的疼痛，避免了在神经受神经支配的内胚层中的伤口。针对机械假设和血管假说的这种聪明的程序可以被认为是痔疮的现代手术方法。
为了进行吻合器痔疮固定术，将2/0聚丙烯的荷包缝合线置于齿状线上方3-4cm的粘膜下层内。圆形缝合器完全打开并使用专门设计的扩张器插入肛管。荷包缝合线系在订书机轴上，并且在砧座上闭合吻合器的头部，在缝合线中结合粘膜和粘膜下直肠组织。然后将订书机甩开并取出。在手术结束时检查缝合线，任何出血都是结扎而不是凝固的点。
吻合血红素固定术后的并发症与常规痔切除术相似。此外，还描述了特定的，有时甚至危及生命的并发症，包括严重的盆腔败血症（Faucheron等人，2012），直肠阻塞（Vasudevan等人，2007），直肠阴道瘘（McDonald等人，2004），肺气肿（Filingeri）（Filingeri）。和Gravante 2005），腹腔内出血（Blouhos等人，2007），慢性疼痛（Cheetham等人，2000），和Fournier的坏疽（Bönner等人，2001）。虽然吻合血液固定术引起的术后早期疼痛少于痔切除术，但一些患者抱怨持续数月甚至数年的慢性疼痛（Khubchandani等，2009）。这种“PPH后综合征”的病因尚不清楚，可能与纤维周围纤维化，阴部神经分支创伤或肛门括约肌吻合有关（De Nardi等人，2008）。
与常规切除痔手术相比，吻合器痔疮固定术与内痔的长期复发率相关（Jayaraman等，2007）。最近一个非常多中心随机CON-触轮审判与包括来自22个中心393例患者的结论是，这两种选择中职是可行的II / III HD与手术相关的风险没有显著差异粘液固定术和圆形吻合器痔固定术比较肛门多普勒引导下痔动脉结扎术。虽然导致术后疼痛减少和病假缩短，但多普勒引导的痔动脉结扎更为昂贵，并提供了可能较差的解剖学矫正，表明复发风险增加（Lehur等，2016）。
最近，已经描述了一种新技术，其响应于痔疮的动脉血管化理论。原则是栓塞痔疮的主要供血动脉，以便永久性地减少痔疮中的血流量（Moussa等人，2017）。该过程包括在局部麻醉下通过右股骨入路用微导管进行上直肠动脉远端分支的超选择性微线圈栓塞（可推出的2-3mm纤维线圈）。主要适应症似乎是患有因痔疮疾病导致的慢性出血以及手术禁忌或器械或手术治疗失败的患者（Moussa等人，2017）。这种仍然是实验性的手术对于无法通过手术治疗的患者似乎是安全有效的，并且可能在其他研究中提出用于其他痔疮等级。
读者可能会理解痔疮有多种手术方式可供选择。通过迄今为止进行的随机对照试验，他将在本书的其他章节中找到一些详细的答案（Elmer等人2013; De Nardi等人2014; Tsang等人2014; Lehur等人2016）。痔疮的现代手术方法不应该基于“一刀切”。许多因素必须加以考虑。
对于痔疮疾病的理想手术应该对症状有效，尽可能低的复发率，最小的术后疼痛和不适，以便早期恢复正常和/或正常活动，并且安全，具有最小的死亡率和发病率。
由于复发率低，切除手术仍被认为是痔疮手术治疗的金标准。近50年来，无论疾病的等级和患者的临床状态如何，该程序一直是寻求根治性手术的患者的唯一手术治疗方法。
然而，术后疼痛及其相关的残疾和出血，败血症，肛门失禁和肛门狭窄等并发症限制了所有情况下痔切除术的系统应用。我们认为，痔疮病的手术治疗现在应该是一种“单点”治疗。
外科医生必须考虑症状的性质和严重程度;疾病的等级;病理的局部扩展（局部与周向）;相关病症（肛门症状标签，裂隙，肛门括约肌张力过高，溃疡性结肠炎，肛门失禁等）;以前的治疗方法，包括医疗，器械或手术;以及患者的一般状况，包括药物摄入量（例如，抗血小板或抗凝血剂）。
一旦完成，除了传统的开放式或闭式痔切除术之外，外科医生必须向患者清楚地解释已公布的技术和功能结果，包括每个其他适用选项的复发率，主要取决于Goligher疾病等级。当同一数字有多种程序可供使用时，应明确说明所有这些程序的利弊，包括所有程序的成本。
然后，患者本人可以要求以低复发风险进行根治性手术，但短期和长期并发症风险较高（Milligan和Morgan手术）或相反的非侵入性，无痛性手术，其复发和再次手术较高率（HAL RAR程序）。
最后，正如许多其他人一样，作者认为，当存在症状性，周向性，III级或IV级桩时，建议对某些患者进行或不结合手术的痔疾病的分期管理。延迟切除第三个痔疮蒂使得前两个椎弓根切除较少麻烦，并且可以作为一天的手术完成（Vinson Bonnet等人，2015）。其他患者可以同时使用HAL RAR去除大的痔疮蒂和标签：这也可以允许在走动设置中进行管理（Tempel等，2014）。
表2可以代表现代外科手术治疗痔疮疾病，考虑所有因素，取决于症状的性质和严重程度，疾病的定位和等级，患者的状态和期望，以及外科医生的经验。
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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