3 痔疮的分类及对治疗选择的影响
1.1历史痔疮患者描述的最常见症状是：
直肠出血
肛周疼痛/不适
瘙痒症
脱垂
可能与症状性痔疮相关的其他症状包括肛周肿胀，污垢，粘液分泌物或里急后重（Sanchez and Chinn 2011）。
然而，最重要的是要对所经历的症状进行全面而详细的描述，以排除差异列表中更为关注的诊断（见表1）（Garg等，2011）。
痔疮最常引起出血是其主要症状。血液通常呈鲜红色（通常称为“新鲜”），并且在擦拭时可能出现在纸上，或者可能滴入锅中。它通常是无痛的。询问出血的细节是很重要的，因为通过较深的血液，凝块或与粪便混合的血液可能表明出血的更近端原因。
1.2体检
除了一般的体检外，重要的是在门诊进行直肠检查。这应该包括直肠/肛门的外部检查，直肠指检和肛门镜检查或直肠镜检查。这是最好的，患者处于左侧卧位，膝盖被拉到胸部。通过轻轻铺展臀部，可以完成对肛周区域的全面检查。从该检查中，可以找到的具体体征包括皮肤标记，其可以指示先前的痔疮（尽管也可以指示存在肛裂，特别是当位于6点钟或12点钟位置时）。可以看到肛裂或瘘管的证据，应排除脓肿或瘘管肛周败血的证据。在检查的这一点上也可以确定直肠脱垂或痔疮。
直肠指检可以识别任何远端直肠肿块，在脓肿或裂隙存在时可引起压痛，并可显示粘液分泌物或血液。除非发生血栓形成，否则内痔通常不会触及。此时评估括约肌张力也很重要，既可以评估直肠倾向等差异，也可以评估描述污染/粪便泄漏症状的差异，以预测未来任何肛肠治疗程序后的潜在问题。
表1与直肠出血相关的鉴别诊断
在调查痔疮时，肛门镜检查或直肠镜检查应完成门诊检查。同样，这应该在患者处于左侧卧位的情况下完成，膝盖被拉到胸部。直肠镜是一种中空窥镜，带有引入闭孔器和光源。通常这些是一次性使用的一次性塑料品种，尽管它们有许多不同的品牌和材料。通过使用润滑剂，将直肠镜插入肛门并进入直肠，达到其长度。然后移除闭孔器。在缓慢和缓慢地撤回范围时，检查直肠和肛管。从这一点来看，有可能识别痔疮，裂隙，瘘管内部开口，息肉，并根据Valsalva动作的要求，可以复制脱垂的症状。此时，在识别痔疮时，可以进行某些基于办公室的治疗（参见后面的章节）。
患者可能会在引入肛门镜时描述一些轻微的不适，这是可以预期的。然而，明显疼痛的经历可能表明症状的原因更可能归因于痔疮以外的其他原因，例如肛裂或瘘管，此时继续检查是不明智的，以尽量减少患者疼痛和苦恼。
已经表明，在肛门镜上观察痔疮是最准确的方法，因为它允许痔疮组织脱垂到器械的桶中（Kaidar-Person等人，2007）。有比看到的乙状结肠镜，如Kelly等人，在那里被发现，肛门损伤的99％被鉴定于肛门镜检查，而78％和54％是在前瞻性研究中证实识别上肛门镜检查肛门直肠病变的更大百分比结肠镜检查分别确定直接退缩和后屈（Kelly等，1986）。因此，重要的是要注意，虽然症状的内窥镜检查（见下文）对排除其他病变很重要，但不应将其视为动态原型镜的替代品。
表2直肠出血结肠镜检查的建议指征（2015年英国国家健康和护理卓越研究所（NICE）指南）
痔疮垫的方向，可能导致发现描述的差异。如有疑问，在内窥镜检查后重复内窥镜检查可能是一种有用的辅助手段。
1.3灵活的乙状结肠镜检查和结肠镜检查
应考虑进行灵活的乙状结肠镜检查或结肠镜检查，以排除可能以与痔疮相似的方式出现的其他更严重的病变。怀疑血液或凝块改变或排便习惯改变的症状会引起对替代诊断的关注，这类患者应通过灵活的乙状结肠镜检查或结肠镜检查进行更昂贵的结肠检查（见表2）。推荐标准应符合当地和国家政策。
如前所述，灵活的乙状结肠镜检查或结肠镜检查在鉴别痔疮方面不够准确。在结肠镜检查期间直肠的翻转导致内痔变平，从而导致低估内痔疾病的程度。在过度膨胀时，唯一可见的痔疮是外部起源（来自齿状线下方）。因此，建议部分放气可以更充分地评估该区域（Ganz 2013）。在结肠镜检查中评估痔疮的其他限制因素是症状严重程度的困难。这种分类系统有其缺点;已经设计了其他分期系统来尝试结合传统描述符的显着特征，以便在计划治疗时帮助做出决策。
1.4其他调查
对于出现脏污或粪便渗漏症状的患者，可以考虑进行最终检查。内肛超声和肛门直肠测压可用于评估括约肌复合体和作用机制。这在干预痔疮之前的评估中很重要，因为这可能会影响外科医生决定的干预类型，这取决于手术后发生尿失禁的风险（Kaidar-Person et al.2007）。已发现痔疮的替代治疗技术对术后肛门生理学没有影响，因此可能影响决策（Ratto等，2011）。
痔疮的分类仍然是争论的主题，随着时间的推移形成了多种分类框架，这里描述了最常见或相关的。从历史上看，痔疮按解剖学来源分类，脱垂程度或痔疮定义为出血但不脱垂的痔疮，II级痔疮是脱垂但自发减少的痔疮，III级痔疮脱垂但可手动减少和IV级痔疮是永久性脱垂的地方，不能减少（表3）。
2.1解剖分类系统
痔疮可根据它们与齿状线的关系进行分类。这些可以定义为内部，外部或混合来源。齿状线被描述为距离肛门边缘2厘米，是上肛管（衬有柱状上皮）和下肛管（衬有感觉鳞状上皮）之间的分界区域（Nisar和Scholefield 2003）。来自齿状线上方的下痔静脉丛的那些被描述为内痔。外痔从齿状线下方发展，并且是外痔丛扩张的小静脉的结果（Lohsiriwat 2012）。混合痔（内部 - 外部）起源于齿状线的上方和下方。
在历史上，实际上最常见的是，内部痔根据Banov等人提出的脱垂程度。 （Thomson等，1992），并对I-IV进行了分级。 等级已经描述了其他分类系统的替代临床发现，例如痔疮位置。 如前所述，三个主要肛垫位于肛管的左侧，右侧和右侧后部区域。 因此，症状性痔可以根据它们与这些垫子的解剖学关系来描述，并且描述为初级（在所提及的肛垫的位置处），次级（在肛垫之间）或周向（Lunniss和Mann 2004）。
表3 Banov等人。内痔的分类（Schrock 1991）
I级痔疮没有脱垂
II级痔疮出血和突出，自发性减少
III级痔疮有出血和突出，需要手动复位
IV级不可减少的痔疮
在使用这些系统时可以发现故障。由于痔疮而出现的症状的范围比出血时延伸得更远。在传统使用的分类系统中没有涉及污染，肛门不适或瘙痒的这些症状，这些症状都可归因于痔疮的存在。因此，可以假设前面提到的分类的组合可能潜在地提供症状严重性的更稳健和真实的反映。
Lunniss等人的另一种分期系统。 （表4）旨在进一步区分内痔，旨在帮助治疗此类痔疮的决策。
尽管如此，仍然没有单一的分类系统可以弥合患者症状，症状严重程度和所见体征之间的差距。管理痔疮的目的是缓解症状，但许多管理类型的决策都受到解剖因素和患者症状描述的影响（Lunniss和Mann 2004）。因此，我们建议采用解剖学描述性分类（Banov）和下面症状严重程度的客观测量相结合的方法来指导管理。
2.2痔疮疾病的症状严重程度分类
现在人们普遍认为，对患者生活质量的考虑会对外科治疗的结果产生影响，并且应该成为良性疾病指标的决定因素之一。 至关重要的是要认识到通过手术治疗痔疮的临床或客观改善并不总是伴随着患者感知症状或报告的生活质量的相应改善。 通过确定一组症状对患者生活质量的影响，还可以评估患者的期望，并且如果需要，可以弥合这与现实之间的差异（O'Boyle 1992）。
表4 Luniss等，痔疮 - 内部分期
至少有一项调查甚至表明，患者报告的生活质量和症状严重程度与临床严重程度或疾病完全无关。 Riss等人，（2011）报道，对于有症状或无症状的痔疮，痔疮得分达到III级的患者的生活质量没有统计学差异，并建议尽可能避免痔疮的干预次数（Riss）等人，2011）。 Sailer等人的另一篇论文。 （1998）还评估了良性肛肠疾病患者的生活质量问卷。他们再次发现出血的主要症状对生活质量没有影响。
因此，已经针对痔疾病开发了几种基于症状的分类。
2.2.1 Kraemer进程症状量表
Kraemer等。描述了直肠症状量表，用于测量视觉模拟量表上的四种主要直肠症状（1-10），它们是：
疼痛
瘙痒
流液
流血
该量表的作者报告说，使用该量表显示了症状严重程度的客观测量，易于用于评估治疗后干预的成功，并且可用于监测疾病进展（Kraemer等人2015） 。其初步验证比较了具有公认的直肠症状或诊断的患者与其他“健康”对照之间的评分。有症状的患者报告得分显着较高。在手术治疗后，大多数患者的症状评分显着改善，大多数未经历显著改善的患者随后被转诊进行进一步治疗。
尽管有用，但应谨慎使用Kraemer评分。尚未证实它可以区分症状组的症状严重程度，也没有在任何更广泛的试验中得到验证。然而，其初步评估表明它能够区分有症状和无症状的患者，并证明了一定程度的有效性证据，证明其能够注意治疗后症状的改善。
2.2.2 Sodergren痔疮症状严重程度评分
已经提出的另一个严重性评分是Pucher等人描述的Sodergren痔疮症状严重性（表5）评分系统。这再次考虑了痔疮疾病的症状，这些症状对患者的生活质量有最大的影响（Pucher等，2015）。使用已建立的方法开发评分并使用分开的患者队列进行交叉验证，其中一半患者群体用于评分，另一半用于验证评分。要求患者描述瘙痒，疼痛和脱垂症状的频率或严重程度，并为最终得分0-14指定加权点分配。
初步有效性证据表明，评分与随后的临床决策一致，较高的症状评分是可能进行手术治疗的患者的良好预测指标。作者认为，截止分数为5或更高，应考虑进行手术（非动脉）治疗。同样，该评分需要进一步评估，并且尚未显示成功治疗后评分改善的评估。
在对痔疮患者进行定期评估时使用此类量表可以增强并提供更加稳健的评估，其评估条件更多地取决于患者的经验而非临床和解剖学发现。然而，如上所述的现有分数仍然处于发展状态，并且需要进一步评估和有效的有效性证据，然后才能提倡其更广泛的使用。
2.3向患者提供有关分类和评估的信息
关于痔疮的患者信息量很大。随着互联网和其他社交媒体的扩展，很难评估或推荐高质量，基于证据的信息。有一些由认可的协会提供的网站，其中包含经过验证的信息和质量合适的材料。
表5 Sodergren痔疮症状严重程度评分系统
您是否考虑或排除了其他病理？
患者是否患有直肠出血？
如果对上述两个问题都回答“是”，则仅进行问卷调查。
您上个月在肛门周围或周围出现以下任何症状的频率是多少？
然而，已经进行了研究以分析因特网上患者可获得的关于痔疮的信息的质量。已经发现信息质量变化很大，许多网站缺乏准确性和有效性检查（Yeung和D'Souza 2013）。因此，建议临床医生应向患者提供经认可的信息来源清单。
治疗选择可以大致分为生活方式，医疗，门诊（门诊）和外科手术。每本书都在本书后面的章节中有更详细的描述，读者可以参考相应章节进一步深入讨论治疗方法;本章的重点放在临床医生如何决定推荐哪一方面。
3.1治疗方案：概述
3.1.1生活方式的变化
应建议所有患者采取生活方式措施作为主要治疗方法，并降低需要进一步干预的患者的复发风险。应建议患者在饮食中加入更多纤维，并增加口服液的摄入量，以减少便秘，紧张和不良的上厕习惯。关于厕所习惯的建议，例如坐浴的使用和避免过滤也可能是有用的，尽管有有限的科学证据支持这一点。
3.1.2医学治疗
药物治疗可包括使用通常基于纤维的泻药来维持软便，避免紧张。虽然市场上以膏霜，软膏和栓剂的形式提供了许多局部治疗，但没有令人信服的证据表明它们的功效。这些包括局部麻醉剂，皮质类固醇，血管收缩剂，防腐剂和收敛剂的各种组合。它们可能提供一些短期症状缓解，但特别是在含皮质类固醇的制剂的情况下，不应长期使用，因为它们可能与皮肤变薄和溃疡有关。同样，这些药剂的证据很差。 静脉紧张学（如口服黄酮类化合物）可能在控制急性症状方面起一定作用，可能有助于减少手术治疗后的症状（Perera等人，2012），尽管这里缺乏确凿的证据。
3.1.3门诊程序
门诊，门诊或办公室非手术治疗包括注射硬化疗法，橡皮筋结扎术（RBL），红外线凝固术，双极透热疗法和冷冻疗法。这些可以在门诊环境中进行而无需麻醉。
注射硬化疗法和RBL是最广泛实践的。注射硬化疗法可以使用各种不同的物质（最常见的是5％油性酚）进行，这些物质被注射到痔疮底部的粘膜下层（不进入痔疮本身）并引起痔疮血管的硬化和局部血栓形成。
RBL可以使用镊子结扎器或一次性抽吸施加器进行，其允许将带放置在痔疮基部的基部上。重要的是不要将带子放置得太靠近齿状线，因为这有时会导致严重的不适。假定的作用方法是由带引起的炎症反应和坏死将松散的粘膜固定到下面的肌层，从而减少脱垂。橡皮筋结扎似乎是这些治疗中最有效的治疗方法（Macrae和Mcleod 1995），尽管注射硬化疗法仍可能对患有出血倾向的患者起作用。
3.1.4外科手术
手术治疗分为三大类：
正式切除手术，吻合痔固定术，也称为脱垂痔（PPH）和痔动脉结扎术（HAL），也称为多普勒引导的痔动脉结扎术（DGHAL），并且通常与缝合的粘液固定术组合进行。 HAL也称为经肛门痔去动脉化（THD）或痔动脉结扎术（HALO）。
切除手术包括切除痔疮的外部组件及其血管蒂。这通常使用开放式（Milligan等人1937）或封闭式（Ferguson和Heaton 1959）技术进行，其中血管蒂的近端部分缝合结扎并在用剪刀或透热疗法进行解剖后分开。它也可以用能够密封和分开血管蒂而不需要缝合的能量装置来实施。稍后将更深入地讨论这些技术的优点和缺点。
吻合器痔疮固定术（也称为吻合器痔切除术）涉及使用圆形吻合器从痔疮束上方切除多余粘膜环（Longo 1998）。这具有提升脱垂痔疮并将它们重新定位在肛管上方的效果，并且还导致对痔疮的血液供应的一定程度的破坏。
HAL是一种相对较新的手术，通过使用多普勒引导结扎远端痔动脉分支来破坏痔疮垫的血液供应（Morinaga等，1995）。它使用专门的设备进行，该设备结合了改良的直肠镜和多普勒探头。市场上有几种版本可供选择，每种版本都有各自的优缺点。
在直肠镜中通常有一个窗口，一旦使用多普勒识别血管蒂就允许缝合血管蒂。还可能存在另一个窗口，其允许任何多余组织的折叠以将其抬起并减少脱垂症状。关于需要缝合多少，没有明确的共识;一些外科医生主张在检测到多普勒信号的任何地方放置缝线，而其他外科医生总是在标准上进行六次连接。人们对多普勒探头是否真的有必要或是否可以盲目放置缝合线感兴趣。小型随机对照试验显示使用多普勒没有任何好处，但可能效果不佳，并且不包括长期随访（Schuurman等人2012; Gupta等人2011）;因此需要进一步研究。
3.2根据痔疮分类确定治疗方法
痔疮的解剖等级可能是决定最佳治疗方法的重要因素，但重要的是要记住，这并不总是与症状的严重程度相关。患有主观严重症状的患者即使存在轻微痔疮也可能值得治疗，而其他患者即使患有严重疾病也可选择放弃治疗。因此，患者与患者的沟通和共同决策至关重要。如本章前面所述的严重性评分量表在此设置中作为有用的附件，尽管大多数量表仅显示初步有效性证据。
通常，I级痔疮可以在第一种情况下进行保守治疗，这通常可以在初级保健机构中进行。生活方式和上厕所的建议可能就足够了，可以在3-6个月内进行复查，也可以建议患者的全科医生重新参考症状是否持续或恶化。
在I级疾病或II-III级痔疮的保守治疗失败的情况下，可以指示基于诊室的程序。
重要的是要承认II-III级痔疮代表的广泛（并且可能是主观评估的）光谱。较大的III级痔疮可能对手术治疗反应更好，而较小的II级痔疮可以在没有干预的情况下解决。 IV级痔疮通常需要手术切除。在治疗中采取逐步方法是常见且明智的，首先尝试最小侵入性治疗，然后继续进行那些与初始治疗失败的并发症和发病风险相关的治疗。
还需要在脱垂内部（即，出现在齿状线以上）和外部痔之间进行重要区分。因此，不能过分强调仔细的临床检查的重要性。外痔不应该被束缚，因为它们具有皮肤神经支配，并且在这种情况下RBL将导致严重的疼痛。如果存在内部和外部痔疮，如果患者的主诉是出血，则内部组件可以被绑定，但显然这不会消除患者可能意识到的“肿块”，因此需要谨慎管理预期。
3.2.1影响其他因素
治疗选择
治疗的选择应首先取决于症状的程度。无论其临床表现如何，都不应该治疗无症状的痔疮（正如古老的格言“难以使无症状的患者感觉更好”所示）。应该花时间了解症状的性质以及患者如何受其影响。由于担心肠道癌等更严重的潜在病变，许多患者可能最初就诊，当排除这种疾病并确定痔疮是导致出血的原因时，他们可能不希望进行任何进一步的治疗。患者的痔疮可能有明显的外部成分，但重要的是确定这是否会导致他们出现明显的症状。另外，肛门皮肤标签被非专科医生误认为是痔疮，或者痔疮被描述为可疑的肛门直肠肿块并不罕见。检查时的外观可能与患者描述的问题无关，因此建立和管理患者对治疗的期望很重要。诸如痔动脉结扎的治疗可以有效地减少或阻止直肠出血但不会去除痔疮的外部成分。
患者的选择和期望可能在决定治疗方面起主要作用。每个患者都会对风险和感知到的疼痛耐受有个人态度，在讨论治疗方案时应该探讨。一些患者可能选择尝试基于办公室的大痔疮手术，即使成功率可能较低，因为他们担心风险或希望避免与切除手术相关的显着疼痛。相反，患有痔疮症状的患者可能选择直接进行正规手术，接受术后疼痛的风险和可能性，以使他们复发的机会最小。
合并症和医学因素也可能影响治疗的选择。对于那些需要全面或局部麻醉的手术治疗，患有严重合并症的患者可能有更高的门槛，而是选择坚持保守治疗或反复的诊室措施以避免相关的麻醉风险。服用抗凝血剂或抗血小板药物或其他出血倾向的患者通常不适合进行动态橡皮筋结扎，因为延迟出血的风险高得令人无法接受。注射硬化疗法可能是这些患者更安全的选择。临时停止这些药物以允许进行治疗的风险和益处需要在每个患者中进行权衡，因为这取决于他们服用药物的原因以及停药时的不良事件的风险。因此，有必要与参与患者护理的其他专家进行讨论，以便就患者最安全的管理方案达成共识。
3.3根据痔疮等级进行治疗效果的证据
3.3.1 I级痔疮
在大多数情况下，I级痔疮只能用保守措施治疗。对于大多数保守措施几乎没有证据，但由于它们通常便宜且安全，因此通常建议使用它们。这种缺乏证据的例外是含纤维的泻药;对2005年7项随机对照试验的Cochrane评价发现，服用额外纤维的患者脱垂，疼痛和瘙痒减少了47％，出血减少了50％（Alonso-Coello等，2006）。因此，如果需要进行其他治疗，应建议所有痔疮患者作为二级预防的主要治疗。
3.3.2 II-III级痔疮
基于办公室的手术通常是II级和III级痔疮患者的一线治疗。两种最常见的手术是RBL和注射硬化疗法，但一些专家也采用红外线凝固，双极透热疗法和冷冻疗法。 RBL已被证明是最有效的治疗方法，与注射硬化疗法和红外线凝固相比，长期复发风险较低（Macrae和Mcleod 1995; Johanson和Rimm 1992）。
哈勃试验（Brown et al.2016）是最近一项开放标签多中心随机对照试验，试图确定RBL或HAL是否更适合治疗II级和III级痔疮。在分析中包括的337名患者中，他们发现接受RBL治疗的患者（复发率为49％）在12个月时的复发率明显高于HAL（复发率为30％）。然而，RBL组的许多复发都是通过反复的RBL治疗成功治疗的。在一项事后分析中，作者允许使用RBL进行第二次治疗，并且如果他们在12个月时没有症状，则不将这些患者视为复发;然后RBL组的复发率降至37.5％，两组之间的差异不再显著。值得注意的是，HAL组中一些患有复发症状的患者也成功地接受了RBL治疗，但这仍然被视为复发。 HAL组的严重并发症发生率明显较高（7％对1％）。这包括出血过多，尿潴留，败血症，需要入院的疼痛和血管迷走神经发作。
作者进行了成本分析，发现用HAL治疗的费用远高于RBL（1750英镑对723英镑）。 HAL在获得的质量调整生命年（QALYs）方面不具成本效益。作者的结论是，在必要时重复进行RBL可能更好，因为这可能更便宜且并发症少。
对于大型III级痔疮，或那些对微创治疗没有反应的痔疮，建议使用先前的吻合痔疮固定术，因为它已被证明比切除痔切除术具有更短的手术时间和更少的术后疼痛。然而，长期随访显示复发风险显著增加（Burch等，2009）。鉴于导尿管痔固定术罕见但严重并发症的风险，如直肠阴道瘘，肛门狭窄和盆腔败血症，最好保留给无法切除的周围痔疮患者（例如，无法切除的情况）留下足够的皮肤桥梁，并且进行了微创治疗失败。
HAL可能已经开始在III级痔疮的治疗中取代钉合痔疮固定术，这种痔疮已经诊室治疗失败了，但不保证切除手术。 2013年系统评价将HAL与吻合器痔疮固定术进行比较，发现术后并发症或症状复发没有差异，但接受HAL的患者手术时间缩短，术后疼痛减少（Pucher等，2013）。
对于II级和III级痔疮，切除痔切除术比办公室手术更成功，但并发症发生率更高，术后疼痛程度更高（Macrae和Mcleod 1995）。与III期痔疮的HAL相比，已经进行了小规模的随机对照试验（De Nardi等人，2014;Elmér等人，2013），但有助于检测术后早期疼痛评分的差异，而不是症状复发。文献中存在一些不一致的地方，这是否确实提供了一个不那么痛苦的选择。一些作者报道，当进行折叠缝合时，与切除痔切除术相比，术后疼痛没有显着差异（De Nardi等，2014;Elmér等，2013）。值得注意的是，这些研究很小并且可能动力不足，原始数据表明HAL组的疼痛评分较低，但没有统计学意义。其他作者已经证实了HAL不那么痛苦的共同观点（Bursics等，2004）。
3.3.3四级痔疮
过去人们普遍认为症状性IV级痔需要切除手术。最近，一些作者报道了HAL联合褶皱缝线（也称为粘膜或直肠肛门修复术（RAR））在IV级疾病中的成功（Faucheron等人2011; Festen等人2009; Ratto等人2015; Walega等） al.2010）;然而，目前缺乏来自大型随机对照试验和长期随访的证据。
有几种技术可用于切除痔切除术，最常见的是开放式（Milligan-Morgan），封闭式（Ferguson）和使用先进能量装置的无缝线技术，如LigaSure™（Valleylab，Boulder，Colorado，USA） ，Har-monic®（Ethicon Endo-Surgery，Cincinnati，Ohio，USA），或双极透热疗法剪刀。与其他方法相比，无缝线技术与失血量减少和术后疼痛评分相关，但由于一次性设备的成本较高，因此更为昂贵（Chung and Wu 2003; Chung et al.2002）。关于开放式或闭式痔切除术是否优越的证据是矛盾的。自2015年以来，已就该主题发表了两项荟萃分析，并报告了相互矛盾的结果。首先报道闭合技术术后并发症明显增多，因此建议采用开放手术（Simillis等，2015）;第二个报道了使用开放技术更多的术后疼痛和出血（Bhatti等人，2016）。鉴于目前尚不清楚的证据，我们建议根据外科医生自身的专业知识和偏好做出决定。
3.4患者随访
患有轻微症状或I级痔疮的患者可以在初级保健中安全随访，如果症状恶化，可以转回到结肠直肠科医师。接受办公室治疗的患者需要在适当的一段时间（6-12周）后进行随访，因为如果出现持续症状，可能需要进一步治疗或升级治疗算法。接受手术治疗的患者应在相似的时间段后进行随访，以评估其治疗是否成功。
关于随访的决定应该基于个体进行，因为有许多因素可能会影响患者应该多久再次被看到。初步治疗可能会明确需要一次以上的会议;例如，当进行RBL时，大多数临床医生每次只会带三个蒂，如果比这更明显的蒂，则将患者带回第二个手术。
在进行切除痔切除术时，许多外科医生会选择常规送出切除的痔疮进行组织病理学评估，以排除肛门鳞状细胞癌或其他病理;其他人在他们的方法中将更具选择性，并且只要求痔疮的组织病理学，这些痔疮在外观上是非典型的或者存在相关的风险因素或顾虑。如果已经发送了组织病理学标本，则无论选择何种个体选择，都必须确保对其进行适当的随访，并在必要时将结果传达给患者。
3.5治疗失败和复发症状的管理
在治疗失败或症状复发的情况下，可能优选在患者发病率，偏好和成本方面进行不止一次的侵入性较小的基于诊室的手术而不是进行正式手术。哈勃试验（Brown et al.2016）对此进行了说明，其中一些患者如果在第一次治疗后出现复发症状则成功获得RBL。这比单个HAL程序便宜得多。在HAL后出现进一步症状的许多患者中，RBL也成功完成。对于复发症状的患者，也可以安全地重复HAL。尽管RBL或HAL可能重复的次数没有理论上的限制，但显然必须在与患者讨论时做出决定，考虑到复发间隔，治疗偏好以及相关风险和预期成功率。
许多外科医生选择遵循逐步管理计划，首先从最少侵入性治疗方案开始。 在良性疾病中，这当然是合理的，但因此不可避免地会发生复发并且需要升级到该途径的下一步骤。 需要对患者进行充分的咨询，以解释对可能的失败的接受，以避免可能不必要的更多侵入性手术选择的风险和发病率。
显然，在制定针对每位患者和情况的管理决策时，都不需要考虑痔疮管理和患者偏好，医疗因素，合并症和外科专业知识的“一刀切”方法。 考虑到上述条件，以下算法是根据有症状患者的痔疮等级建议的逐步治疗方法（图1）。
图1按等级管理痔疮的算法。 （RBL橡皮筋结扎，HAL痔动脉结扎，PPH手术治疗痔疮）
参考：Hemorrhoids (Coloproctology)
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