大江 发表于 2014-10-3 07:09:10

关节镜下治疗胫骨棘骨折九例

         
       张星火 于振山 张亚奎 杜莉如

  胫骨棘骨折是前交叉韧带损伤的一种类型[1]。常规术式为切开复位,钢丝或螺钉内固定。我科自1997年4月~1998年12月在关节镜下治疗该骨折9例,疗效满意。

资料与方法

  1. 一般资料:男4例,女5例;年龄12~45岁,平均22岁。致伤原因:运动损伤4例,工伤2例,车祸伤3例。受伤至手术时间 3~20 d。本组均有关节积血表现,患膝伸直受限,Lachman征阳性 7例,可疑阳性2例。X线检查:Ⅱ度4例,Ⅲ度5例。关节镜检查:9例均系胫骨棘骨折,前交叉韧带松弛,其中合并半月板损伤 3例(外侧前角损伤 1例,内侧半月板损伤 2例)。
  2. 手术方法:持续硬膜外麻醉,在驱、止血带下施行。患膝屈90°位自然下垂,常规前内、外入路,冲洗、清除关节内积血,明确胫骨棘骨折及关节内其他结构情况,处理合并损伤,清理骨折端,复位骨折块。在胫骨结节内下方相距1 cm,分别用手摇钻向关节内钻入直径为2 mm的克氏针,穿过骨折块,进入关节内,两克氏针分别在前交叉韧带基部两侧。去除克氏针,沿隧道置入 2枚硬膜外针套管。同样穿过骨折线及撕脱骨折块,进入关节腔,由其中一硬膜外针套管引入关节内直径为0.6 mm钢丝(可塑性较好的软钢丝),在关节内用直钳将该钢丝导入另一硬膜外针套管内,内外配合,一端向关节内推,一端向关节外逐步推送,将钢丝自另一硬膜针套管导出关节外,拔出两硬膜外针管,关节镜下确认骨折复位后,在胫骨结节处拧紧钢丝,完成复位内固定,冲洗关节腔,闭合伤口。术后固定患膝于伸30°位,3周后去石膏,在CPM机上开始功能训练。

结  果

  本组均获随访,时间为6~26个月,平均17个月。 X线检查:骨折后6周愈合 4例, 9周愈合 3例,11周愈合 2例。结果评价:(1)优:患膝无疼痛与不稳定症状,恢复伤前工作及一般体育活动,膝关节屈曲受限小于20°。(2)良:偶有轻微疼痛,但不影响工作,膝关节屈曲受限在21°~30°。(3)可:中度疼痛,伴关节不稳定,不能胜任原工作,膝关节屈曲受限在31°~40°。(4)差:疼痛重,影响日常生活,膝关节屈曲受限超过40°。本组优7例,良2例。目前仍在随访中。

讨  论

  1. 受伤机制:前交叉韧带可防止小腿过伸及过度内旋。当暴力迫使膝关节过伸或胫骨过度内旋时,由于股四头肌的强力收缩超过前交叉韧带的承受力,则引起韧带的断裂或前交叉韧带下端附着处的撕脱骨折。
  2. 诊断及分类:患者多有伸膝位损伤史,创伤性关节血肿伤后不久即出现;患膝多处于伸30°位,不敢活动,有剧痛。急性期特殊检查困难,患膝正侧位 X线片可明确诊断。笔者采用Meyors和Mckee的 X线分类法[2]。Ⅰ度:骨折无移位或移位很少,膝伸直不受限。Ⅱ度:撕脱骨折块前1/3或1/2抬起,前或后1/3与胫骨相连。Ⅲ度:骨折块完全分离旋转移位。关节镜下可直观判定骨折情况。
  3. 治疗方法:保守治疗可引起膝关节不稳[3]。手术治疗需切开关节,损伤大,恢复慢。关节镜下骨折复位、内固定,国内外均有报道,各有其特点[4-6]。笔者设计的方法充分体现了关节镜技术的优势。本术式要求术者具备一定的膝关节镜下手术经验,能够完成镜下骨折端的清创、复位,在关节镜监视下,将导针穿过骨折线进入撕脱骨块及前交叉韧带基部。利用两硬膜外套管,在关节内完成,将钢丝经套管导出关节,宜用可塑性较好的软钢丝,利于操作。术后患膝伸30°位固定 3周,去石膏后开始功能锻炼。本术式的优点:损伤小,恢复快,效果与切开手术同样可靠,内固定仅靠 1根钢丝即可完成,价格便宜,适于推广。缺点是没有前交叉定位器械定位准确,需进一步完善。
  4. 内固定钢丝的处理:王立德等[4]认为,骨折愈合后取出钢丝后再行功能锻炼。夏春等[5]认为,3周去石膏后即可活动,但未提及何时取出钢丝。本组 6例分别在12~40周时取出钢丝, 3例患者拒绝二次手术取钢丝,随访中患者无不适主诉,关节功能正常。笔者认为,内固定钢丝如无异物反应及其他并发症,可不取出。当然,需长期随诊才能证明是否可行。

  作者单位:张星火(101149 北京市通州区潞河医院骨科)
于振山(101149 北京市通州区潞河医院骨科)
张亚奎(101149 北京市通州区潞河医院骨科)
杜莉如(北京医科大学人民医院)

参考文献

1,王亦璁,孟继懋,郭子恒,等.骨与关节损伤.第1版. 北京:人民卫生出版社, 1992. 658-660.
2,Matthews DE, Geissler WB. Arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fractures. Arthroscopy, 1994, 10:418-422.
3,尹双波,赵文宽. 胫骨髁间隆起撕脱骨折的手术治疗. 中华骨科杂志,1996,16:556-558.
4,王立德,齐志明,张羽飞,等.关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折.骨与关节损伤杂志,1998,13:11-13.
5,夏春,董平,张祥生,等.关节镜下治疗骨髁间嵴撕脱性骨折的临床研究.中华骨科杂志,1998,18:203-205.
6,Medler RG, Janson KA. Arthroscopic treatment of fracture of the tibia spine. Arthroscopy, 1994, 10:292-299.



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