大江 发表于 2014-10-3 07:08:01

外伤性上矢状窦中后2/3段损伤四例

         
       潘红日 张建民

  临床资料 4例均为男性,年龄21~53岁。高处坠落伤2例,车祸伤1例,刀砍伤1例。外伤距就诊时间0.5~2小时。均为开放伤,来诊时已轻度休克3例,浅昏迷1例,合并四肢骨折2例。CT检查4例顶枕骨骨折中粉碎凹陷骨折3例,均伴有脑挫裂伤和颅内血肿。术中证实上矢状窦中后2/3段断裂伴缺损2例,无缺损2例。采用硅胶管搭桥2例,硬脑膜瓣翻转加侧壁缝合1例,缝扎1例。结果:死于广泛脑挫裂伤1例,存活3例,残留轻瘫和智力减退。
  讨论 上矢状窦中后2/3段裂伤术前很难确切诊断,术中才能确诊。处理上很棘手,既要解决止血,又要考虑静脉回流,不能结扎。为了提高抢救成功率,笔者体会应注意以下几方面:(1)伤口有活动性出血者,先采取头皮全层缝合减少失血。积极抗休克,尽早CT检查和手术治疗;(2)怀疑矢状窦损伤者,术前要有处理矢状窦裂伤和矢状窦断裂的准备。要备足血,做好多路输液输血准备。采用气管插管全麻和双套强力吸引装置。本组4例术中出血量均很大,平均输血在2 000 ml以上;(3)术中注意以下几点:①体位:取头高位,以减少出血并增加脑静脉回流,但不宜过高,防止空气栓塞;②先在凹陷骨折周围正常颅骨上钻孔,沿周边咬开1圈,使凹陷骨折区孤立。用神经剥离子在窦周围硬脑膜表面轻轻剥离骨折片,直到矢状窦处。在移除矢状窦表面的骨折片前,快速输液输血,在窦两侧各做2~3根经硬脑膜的牵引缝线。取下骨折片后,如出血汹涌,需用明胶海绵、棉片压迫,并将两侧缝线拉拢,缩窄窦破口控制出血。然后在强力吸引下,小心掀起棉片检查明确是裂伤还是断裂,边缘是否整齐、有无缺损,再决定修补方法。对边缘尚整齐无缺损者,采用硬脑膜瓣翻转加断裂矢状窦侧壁缝合,对边缘破碎不齐有缺损者,选用内径5 mm硅胶管插入断裂窦内,缝线贯穿矢状窦固定两端,固定达到不漏血、不脱胶管为原则,但胶管不宜过长,以防窦内血栓形成和阻隔桥静脉向窦的回流可能。个别无法处理者,只能缝扎;③对合并中央区附近脑挫裂伤灶,不必过分彻底清除,以止血为主,反复用庆大霉素盐水(8万U/500 ml)冲洗。严密缝合硬脑膜并修补缺损,防止脑脊液漏。术后处理也很重要,加强抗感染和降低颅内压。对硅胶管搭桥者,如无禁忌证,可行抗凝治疗防止血栓形成。恢复期采用高压氧治疗促进瘫痪肢体功能恢复。



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