大江 发表于 2014-10-2 07:37:35

乙状结肠直肠膀胱术

黄明 邹晓峰 肖序仁 肖运政 袁源湖

  当膀胱癌已侵犯膀胱颈及后尿道时,为寻找腹腔内的尿流改道方法,我们自1997年1月~1998年6月对膀胱癌已侵犯膀胱颈的6例患者施行了乙状结肠直肠膀胱术,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料
  本组6例,男3例,女3例,年龄23~64岁,平均52岁。其中多发性膀胱癌5例,膀胱三角区巨大肿瘤1例,均已侵犯膀胱颈。除1例年轻女性为腺癌外,其余均为移行上皮细胞癌(Ⅱ~Ⅲ级)。病理分期为B2期4例,C期2例。术前检查无结肠及直肠疾病,肛门括约肌功能正常。经IVU、CT等检查,除2例单侧肾、输尿管有轻度积水外,其余4例均正常。
1.2 手术方法
  手术前3 d开始进流汁饮食,并口服庆大霉素加灭滴灵。手术前1 d改吃流汁饮食,静脉补液,午餐后泡服番泻叶15 g,晚餐后服甘露醇40 g,并饮水1 000 ml。手术当天清晨清洁灌肠,留置无菌肛管,保持肠道干净。
  患者作连续硬膜外麻醉,行膀胱、前列腺、后尿道全切除后,用丝裂霉素水冲洗膀胱窝及前尿道。检查直肠、乙状结肠及系膜无异常后,以乙状结肠与直肠交界处为中点,将其折叠成“∧”形,每边长约10 cm,下端作一定点缝合,注入庆大霉素盐水200 ml于清洗肠腔内。沿对系膜缘结肠带切开“∧”形肠壁,先用3-0可吸收线作乙状结肠-直肠侧侧后壁吻合,以形成一浅囊袋。钝性分离后腹膜,将双侧输尿管向中线游离,于骶前切开拉出。注意输尿管相互间不要缠绕、扭曲或压迫。在浅囊袋后壁上选择两个输尿管入口,切除粘膜层及浆肌层,使之形成一钮扣大小的洞口作为输尿管出入囊袋的入口,保证入口的直径为输尿管直径的2倍,以免以后因肠壁环形皱缩而造成的尿流阻断。如果输尿管已有扩张,可用末端切开术植入输尿管;如果输尿管无扩张,可从入口开始,在肠粘膜下潜行分离4~5 cm隧道,再切除其终端粘膜,将输尿管拉出进行吻合。为保证输尿管植入安全,输尿管内放置F8单J管,两根导管由肛门引出分别接引流袋,调整肛管在囊袋内的位置,缝合囊袋之前壁,此时
即形成乙状结肠直肠膀胱。最后将代膀胱与骶前纵韧带及降结肠缝合固定数针,避免代膀胱下坠、扭曲,也使降结肠与直肠走向一致,保障大小便顺畅。
  术后肛管引流代膀胱3~5 d后拔除,输尿管内单J管保留8~10 d后拔除。

2 结果

  本组6例手术时间3~4.5 h,无手术死亡,切口均Ⅰ期愈合,近期无严重并发症。随访3~18个月,平均10个月,除1例出现肠系膜淋巴结转移外,其他患者无肿瘤复发,通过肛门括约肌可自行控制排尿排便,2个月后,大小便可分开,大便成形,下身干燥,不影响睡眠,工作、生活如常。实验室检查血常规、电解质、肾功能均正常,无高氯性酸中毒。B超及尿路造影检查发现1例单侧上尿路轻度积水,考虑为输尿管-肠吻合口狭窄所致。作代膀胱灌注造影,在腹压增大时未见造影剂逆流入输尿管及肾盂。作代膀胱尿流动力学检查,见膀胱在液体灌注过程中顺应性良好,灌注至400~600 ml时,患者有胀满感;测代膀胱基础压力为2.1 kPa,压力峰值为3.12 kPa,代膀胱始终处于低压状态。代膀胱排空后,剩余尿量<20 ml。

3 讨论

  本组资料表明,乙状结肠直肠膀胱术只需单纯的肠壁纵切横缝,便可构造一个容量大、压力低的贮存腔,加上妥当的粘膜下隧道法,使上尿路得到可靠的双重保护,并发症得以下降,整个手术不会使患者感到冗长痛苦。该贮存构造具有高功能、安全、稳定的特点。代膀胱尿流动力学及造影检查表明,在装有大量内容物时,囊袋仍然低压,未发现一例发生肠-输尿管反流。这种低压有利于肛门自主控制大小便,并保护上尿路,甚至允许扩张的输尿管被植入。本组结果表明,该技术明显缩短了手术、住院时间,术后无大小便失禁,排空次数稳定,约2个月即可基本达到大小便分流,无逆行感染、肾功能损害及高氯性酸中毒等并发症,近期随访效果好,生活质量高,基本达到薛兆英等(1986)提出的理想尿流改道的四项要求,在替代许多自控性尿流改道中具有很强的吸引力。

编辑 王铨



作者单位:黄明(赣南医学院附属医院泌尿外科 江西赣州,341000)
     邹晓峰(赣南医学院附属医院泌尿外科 江西赣州,341000)
     肖序仁(解放军总医院泌尿外科)
     肖运政(赣南医学院附属医院泌尿外科 江西赣州,341000)
     袁源湖(赣南医学院附属医院泌尿外科 江西赣州,341000)



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