大江 发表于 2014-10-1 15:07:00

腓肠神经腓肠浅动脉逆行皮瓣修复足跟软组织缺损

         
       王文刚 郭世杰 李惠荣 许红伟

  足跟部外伤引起的软组织缺损、慢性溃疡跟骨外露,一直是临床的棘手问题。我科自1995年10月~1997年4月应用腓肠神经腓肠浅动脉逆行皮瓣修复足跟软组织缺损5例,取得满意效果。现报告如下。
  临床资料 本组男4例,女1例;年龄12~47岁。病程2周~2年。伤因:机械挤伤1例,车祸伤2例,坠落伤1例,骨折后石膏压迫1例。其中单纯皮肤缺损形成溃疡4例,伴发跟骨骨髓炎1例,软组织缺损范围4cm×3cm~11cm×8cm。手术方法:彻底清除创面及创缘异常组织,根据创面大小设计腓肠神经腓肠浅动脉为蒂的逆行岛状皮瓣。以?窝中点至外踝的连线为皮瓣的中轴线,血管蒂的旋转轴心点位于外踝上5~7cm处。采用逆行法切取皮瓣,先切开皮瓣近端及两侧皮肤,直达深筋膜层,切断腓肠神经近端,并结扎其伴行血管及小隐静脉,自深筋膜下分离掀起皮瓣,切开皮瓣蒂部皮肤、皮下脂肪层,分离显露腓肠神经、腓肠浅动脉及小隐静脉,将其两侧筋膜组织保留1~2cm宽于蒂部内,分离至外踝上5~7cm处,即形成腓肠神经腓肠浅动脉为蒂的逆行岛状皮瓣。做皮下隧道或切开皮肤,皮瓣转移到受区,供区直接缝合或游离植皮。
  讨论 (1)皮瓣血供特点:皮神经具有伴行血管已成共识,而其伴行血管对皮肤的供血作用则了解甚少。Masquelet等[Plast Reconstr Surg, 1992, 89∶1115-1121]和Bertelli[Br J Plast Surg, 1993, 46∶489-496]通过对四肢皮肤感觉神经的研究,提出任何一条皮神经必有一条皮动脉伴行,而且此伴行动脉在营养神经的同时,发出许多皮支供应相应区域的皮肤。由于该伴行动脉口径较小,走行中可以进入神经鞘内,也可以远离神经鞘,行径无规律,很难将其游离出来作为营养血管。因此,设计以皮神经及伴行血管同时作为蒂部的皮瓣。由于其伴行血管细小,静脉回流不畅,引起皮瓣水肿,所以,采用时应把小隐静脉包在皮瓣蒂内,以改善静脉回流。腓肠浅动脉在下行至外踝上5cm时,与腓动脉穿支在深筋膜层形成较广泛的吻合支,所以,切断皮瓣远端的腓肠浅动脉后,通过蒂部腓肠浅动脉与腓动脉的吻合支逆向供血。(2)皮瓣优缺点:该皮瓣血管蒂恒定,很少变异,游离皮瓣操作简单,动脉血供可靠,静脉引流充分,不牺牲主干动脉,有足够长的蒂部,可满意覆盖足跟创面。皮瓣质地、色泽与周边组织相似,行走和体力劳动时皮肤无磨损。术后会有足跟外侧小范围皮肤感觉障碍,一般数月后可恢复。笔者认为,本皮瓣是修复足跟大块软组织缺损的较好方法。



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