大江 发表于 2014-10-1 15:00:41

移位关节内跟骨骨折28例

         
       徐能 杨丰真 陆晨照 章承修 张晓剑 
金小平 李建强 蒋富贵 朱晓东

  笔者对自1995年3月~1997年3月收治且有随访记录的28例移位关节内跟骨骨折病人作了总结。

临 床 资 料

  1.一般资料:本组男18例,女10例;年龄21~61岁,平均35岁。受伤原因:坠落伤19例,跌伤7例,车祸伤2例。
  2.治疗方法:入院后常规行CT检查,患肢加压包扎,石膏托固定。术前准备完毕后,一般3~7天,根据CT扫描图像,对后关节面骨折移位Ⅱ度以上的病人行手术治疗。取外侧弧形切口,切口起自外踝上方三指跟腱与腓骨之中间,至于第五跖骨基底部,显露并保护腓肠神经,不打开腓骨肌腱腱鞘,切断跟腓韧带,暴露距下关节,揿开外侧壁暴露距下关节面。直视下行撬拨复位恢复塌陷的后关节面,结合其他手法如牵引跟骨结节,侧向挤压,使膨出的外侧壁复位,力求恢复距下关节的正常解剖形态。后关节面下方空隙用漂洗干净的小块同种异体骨植入。同种异体骨为上海市伤骨科研究所骨库深低温冷冻辐照骨。手术在驱血带和C臂X线机下进行。术后加压包扎,术后48小时开始距下关节活动,术后8~10周逐步扶双拐至单拐行走,术后3个月弃拐行走。
  3.CT分类:按照Roy Sanders[1]提出的方案,依据跟骨的额状面与横断面CT扫描图像,选择反映距骨后关节面最宽的一幅额状面扫描图像,平分成三个柱,由外向内以A、B二点表示,外侧柱包括A点之外侧,中柱为A、B之间,内侧柱为B点之内侧部分,距骨后关节面边缘为C点,C点和载距突的一部分与前面三部分把跟骨分为四部分。依据骨折线的位置与移位程度,把关节内跟骨骨折分为四型:Ⅰ型为骨折无移位;Ⅱ型为后关节面二部分骨折,类似于胫骨平台劈裂骨折,依照崐骨折线的位置分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三个亚型;Ⅲ型为后关节面三部分骨折,特点为关节面中间塌陷,类似于胫骨平台中央塌陷骨折,依照塌陷的位置和范围分为Ⅲab、Ⅲac、Ⅲbc三个亚型;Ⅳ型为四部分骨折,包括粉碎骨折。
  4.本组病例平均随访18个月,采用Maryland Foot Score评分标准[1],从疼痛与功能两方面具体评定,总分100分。优:90~100;良:75~89;中:50~74;差:<50。治疗结果见附表。

附表 28例移位关节内跟骨骨折的手术治疗效果

CT分型 例数 优 良 中 差 优良率(%)
Ⅱ 13 8 3 2 0 84.6
Ⅲ 9 5 2 2 0 77.7
Ⅳ 6 0 3 2 1 50.0
合计
28 13 8 6 1 75.0

讨  论

  关节外跟骨骨折采用闭合复位方法治疗,多能取得较好疗效。关节内跟骨骨折就大不一样,尤其是关节面粉碎性骨折,致残率很高。文献报道,关节内跟骨骨折的致残率为20%左右。传统方法包括手法闭合复位、加压包扎、石膏固定、早期功能锻炼,疗效均不太满意,通常仅用侧位片Bolher角和Gissane角来衡量。近年来,Lynn[2]对保守治疗的30例关节内跟骨骨折进行关节面塌陷程度CT分类,发现最后临床结果与Bohler角、Gissane角减少无关,而与跟骨后关节面破坏的严重程度有关,保守治疗对Ⅱ型、Ⅲ型后关节面塌陷的跟骨骨折效果较差。
  进入80年代,借助CT技术可以清楚地了解后关节面骨折的严重程度[1],对后关节面塌陷骨折采用切开复位内固定、早期功能锻炼已成为广为接受的治疗模式,但需要二次手术取内固定物。笔者采取切开撬拨复位,重点重建后关节面,通过各种手法恢复跟骨的正常高度、宽度和长度。复位后用同种骨植入,一方面起到早期支撑关节面维持复位的作用,另一方面避免二次手术,同时也获得较好的功能效果,是一简单易行的方法。

  作者单位:215200 江苏省吴江市第一人民医院骨科(徐能、章承修、张晓剑、金小平、李建强、蒋富贵、朱晓东);兖州矿务局总医院骨科(杨丰真);上海市伤骨科研究所(陆晨照)

参 考 文 献

1 Roy S. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Clin Orthop, 1993, 290∶87-95.
2 Lynn AC. Intraarticular calcaneal fractu-res. Clin Orthop, 1993, 290∶47-53.



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