大江 发表于 2014-10-1 14:58:03

小儿胸部创伤69例

         
       易建阳 张全复 王 淦 崔良顺

  1961~1997年我院收治胸部创伤患儿69例。现将其治疗结果报告如下。

临床资料
  1. 一般资料:本组共69例。其中男49例,女20例;3~7岁12例,8~12岁24例,13~15岁33例,平均年龄11岁。致伤原因:车祸伤35例,锐器伤17例(刀刺伤15例,锐器戳伤2例),挤压伤6例(塌方受伤3例,踩踏受伤3例),牛角顶伤4例,钝器伤3例,枪弹伤2例,金属飞溅伤1例,爆炸伤1例。创伤类型:闭合伤43例,开放伤26例。肋骨骨折27例,气胸、血胸、纵隔气肿51例,肺挫伤22例,心脏损伤4例(挫伤2例,裂伤2例),气管、支气管损伤5例(闭合伤3例,开放伤2例),创伤性窒息3例,金属异物存留1例。合并其他部位1~3处多发伤24例。重要临床表现:不同程度呼吸困难42例,占61%,其中出现发绀9例。根据年龄,以收缩压<79.5~90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉压差<30 mmHg为休克的血压指标,小儿正常收缩压按80+(年龄×2)计算[1]。本组发生休克29例,占42%;有意识障碍8例,出现昏迷5例。
  2. 治疗方法:对呼吸困难者迅速清理呼吸道和给氧,有呼吸衰竭表现或昏迷者行气管内插管、呼吸机辅助呼吸;对休克表现者行抗休克治疗。肋骨骨折和肺挫伤主要是对症治疗。血胸、气胸、纵隔气肿,多数行胸腔穿刺和闭式引流,必要时行胸骨上凹切开或多处皮肤切开。开胸手术16例,其中13例为开放伤。紧急开胸12例,其中创口大、开放性气胸、污染严重者2例,难以纠治的出血或失血性休克者9例(胸壁动脉损伤、肺裂伤6例,心脏裂伤2例,支气管损伤1例),金属异物存留1例。后期手术4例,包括支气管损伤3例,凝固性血胸1例。

结 果
  本组治愈64例。死亡5例(7%),均为多发伤,其中手术死亡2例,分别为合并颅脑损伤和脾破裂,同时又进行开颅、开腹手术;另3例中有2例合并颅脑损伤,1例合并骨盆、直肠和后尿道损伤。对16例心脏、气管、支气管损伤和开胸手术患者随访。结果3例失访,其他13例随访4个月~26年。生长发育良好,心肺功能正常,气管、支气管无明显狭窄。

讨 论
  1.发生率与主要伤因:本组69例,占我院同期收治胸外伤1 061例的6.5%,男多于女,车祸仍是最常见的致伤原因。在33例13~15岁大龄儿童组中,车祸伤12例占35%,刀刺伤14例占42%;在12岁以下的儿童,牛角顶伤、人群的挤压踩踏致伤亦多见。
  2.早期临床主要特征:(1)呼吸困难。因小儿呼吸道的解剖特点[1],胸部创伤易造成呼吸道狭窄或阻塞,发生呼吸困难。小儿代谢旺盛,机体需氧量大,呼吸中枢发育差,对缺氧和二氧化碳蓄积耐受力差,缺氧如不及时解除,会在短时间内产生严重的临床恶果。呼吸困难常见于呼吸道阻塞、血气胸或合并严重的颅脑损伤。此时,X线检查和血气分析必延误治疗,而物理检查和诊断性胸腔穿刺是有效的诊断方法。脉率氧饱和度监测可迅速显示组织缺氧程度,并能提示处理的效果。(2)休克。小儿总体液量及血容量绝对值小,一个少量的损失即可能影响血容量,尤其是多发伤多处少量的失血,可能已造成危及生命的大量失血。小儿心腔小,代偿功能差;又因总体液量少,组织液进入血管内恢复血容量的代偿功能差,临床有时观察不到休克的代偿期。所以,要尽早防治休克,以免休克发展到失代偿期而难以救治。
  3. 小儿胸部闭合伤特征:小儿胸、肋骨及血管弹性好,但胸廓前后径小,受力时胸壁相对移位较大。因此,临床有以下特征:(1)肋骨骨折少。如发生,提示创伤较重,本组发生率39%,明显低于笔者以往的报告[2]。国外[3]及我院曾报告第1,2肋骨骨折有提示创伤较重的临床意义。此症本组8例中发生休克8例,多发伤7例。而另外15例其他肋骨骨折中发生休克8例,血气胸13例,多发伤8例,死亡3例。可见创伤程度之重,两者有相同的临床意义。(2)多数肺挫裂伤不合并肋骨骨折。本组21例中仅8例有肋骨骨折,13例无骨折中有5例气胸。因此,切不可在早期因X线检查无肋骨骨折而予轻视。如遇胸部受前后外力致伤儿童,需行心电图和血清酶检查,警惕心脏挫伤的可能。(3)易发生支气管损伤[4]。沈家宜等[5]报告,主支气管损伤在少年儿童胸外伤的发生率为15%,有人[4,5]主张尽早手术治疗。本组闭合伤中仅3例(7%),其中1例气管损伤表现双侧胸腔和纵隔张力性气胸、气肿,经保守治愈;另2例均表现为肺不张,经手术治愈。
  4. 关于开胸手术:本组开胸手术共16例,占23%,其中闭合伤仅3例手术。小儿组织修复能力强,血管、肋骨弹性好,不易受损伤,除难以控制的出血或气胸,多可采用非手术治疗。开放性损伤手术率占50%,这是由于小儿抗休克代偿力、对缺氧的耐受能力和抗感染能力均差。据此,对开放伤,尤其是创口大、污染重、严重失血性休克、疑有心脏大血管损伤、支气管损伤、异物存留,均应积极行手术治疗。

作者单位:210008 南京市鼓楼医院心胸外科

参考文献
1 余亚雄,主编. 小儿外科学.第1版.上海:上海科技出版社,1979.7-21.
2 崔良顺,易建阳.胸部外伤523例临床分析.江苏医药,1985, 11∶13.
3 Glinz W,著.胸部损伤.第1版.吴生一,朱恩良,译。上海:上海翻译出版公司, 1987.65.
4 张广付, 张洪伟. 小儿外伤性支气管断裂的治疗特点.中华创伤杂志, 1997,13∶352.
5 沈家宜,高尚志,程邦昌,等.少年儿童胸部外伤.胸心血管杂志, 1985,1∶149.



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