pandan 发表于 2013-3-17 10:04:42

临床执业医师实践技能考试大纲知识点:肺和胸膜的叩诊

  胸部叩诊是用外力叩击胸壁使胸壁及胸壁下组织振动并发出声音,离胸壁5~7cm深的病变仍可藉叩诊发现,更深部的病变则无法叩出。
  (一)叩诊的方法

  受检者取坐位或卧位,放松肌肉,两臂下垂,呼吸均匀。检查顺序从上到下,从前胸到侧胸,最后为背部。叩诊前胸和后背时,循白上而下、由外向内的顺序。检查者以左手中指为板指,平贴肋间隙,并与肋骨平行。但在叩肩胛间区时,板指可与脊柱平行。用右手中指指端扣击板指第二节指骨前端,每次叩2~3下。叩击力量需均匀、轻重适当,此为间接叩诊(mediate percussion)。有时检查者将右手2~4指并拢,以其指腹对胸壁进行直接拍击,此为直接叩诊(immediate percussion)。在叩诊时应进行上下左右对照。

  (二)影响叩诊音的因素 叩诊音与肺泡含气量、胸壁厚薄等因素有关。胸壁组织增厚,如皮下脂肪较多、肌肉层较厚、乳房较大和水肿等,均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架增大,可加强共鸣作用。胸腔积液影响震动传播,故叩诊音变浊。肺内含气量、肺泡的张力和弹性等也可影响叩诊音。如深吸气时,肺泡张力增加,叩诊音调亦增高。

  (三)叩诊音的分类(四)正常胸部叩诊音

  正常肺叩诊音为清音,但各部位略有不同。前胸上部较下部稍浊,右上肺叩诊较左上肺稍浊,右侧心缘旁稍浊,左腋前线下方因靠近胃泡叩诊呈鼓音,右下肺受肝脏影响叩诊稍浊,背部较前胸稍浊(图3-5-18)。

  (五)肺界的叩诊

  1.肺上界:即肺尖的宽度,其内侧为颈肌,外侧为肩胛带。叩肺上界时,受检者取坐位,检查者立于病人身后,用指指叩诊,自斜方肌前缘中央部开始叩诊,此音为清音,逐渐向外侧叩诊,当音响变为浊音时,用笔作一记号。然后转向内侧叩诊,直到清音变为浊音为止。浊音之间的宽度即肺尖的宽度,正常人为4—6cm,右侧较左侧稍窄。一侧肺上界显著变小提示该侧肺尖有肺结核、肺炎、肺肿瘤、胸膜肥厚或胸膜顶包裹性积液等。肺上界增宽见于肺气肿、气胸、肺尖部的肺大疱等。

  2.肺前界正常的肺前界相当于心脏的浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前界则相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置。当心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时,可使左右两肺前界间的浊音区扩大,肺气肿时则可使其缩小。

  3.肺下界通常在两侧锁骨中线、腋中线和肩胛线上叩诊肺下界。嘱病人平静呼吸,从肺野的清音区(一般前胸从第2或第3肋间隙,后胸从肩胛线第8肋间隙)开始叩诊,向下叩至浊音。正常人平静呼吸时在锁骨中线、腋中线和肩胛线上,肺下界分别是第6、第8和第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型和发育情况的不同而有所差异,如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙,瘦长者可下降l肋间隙。病理情况下肺下界降低见于肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。肺下界上升见于肺不张和胸腔积液,也可见于腹内压升高使横膈上升,如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。

  4.肺下界移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。首先叩出平静呼吸时肺下界,然后嘱受检者作深吸气并且屏住气,同时向下叩诊,由清音转为浊音处作一标记。待受检者恢复平静呼吸后再嘱其作深呼气,并且屏住,再由上而下,叩肺下界。深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离即肺下界移动度。检查肺下界移动度一般叩肩胛线处,也可叩锁骨中线或腋中线处。正常人肺下界移动度6~8cm。肺下界移动度减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。气胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹时肺下界移动度也减少。

  (六)异常胸部叩诊音

  在正常肺的清音区范围内,如出现浊音、实音、过清音或鼓音即为异常叩诊音,提示肺、胸膜、膈或胸壁有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。深部病灶或直径小于3cm的病灶或少量胸腔积液,叩诊常无异常发现。

  1.异常浊音或实音

  胸部异常浊音或实音是由于肺组织含气量减少、不含气的肺病变、胸膜病变、或胸壁组织局限性肿胀所致。常见于以下疾病:

  (1)肺部病变肺炎、肺结核、肺栓塞、肺脓肿、肺部肿瘤、肺水肿、肺部广泛纤维化和肺包囊虫病等。

  (2)胸膜病变胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等。

  (3)胸壁病变胸壁水肿、胸壁结核和胸壁肿瘤等。

  2.过清音见于肺弹性减弱而含气量增多时,如肺气肿等。

  3.鼓音见于肺内含气量明显增加,如肺大疱和大空洞等,或胸膜腔内积气。常见疾病如下:

  (1)肺部疾病:如肺结核巨大空洞、肺脓肿、肺部肿瘤或肺囊肿破溃形成的空洞、肺大疱等。

  (2)其它疾病:气胸、膈疝等。

  若空洞巨大,位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者,叩诊时局部虽呈鼓音,但因具有金属性回响,故又称为空瓮音(amphorophony)。

  4.浊鼓音 当肺泡壁松弛,肺泡含气量减少的情况下,如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等,局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音,称之为浊鼓音。
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