康乐 发表于 2012-6-30 13:49:40

执业医师技能考试中妇产科常考要点

病历一:患者,女,23岁,20岁结婚。反复白带增多4年余,**后出血3个月。4年前发现白带增多,淡黄色黏稠,服抗生素好转。2月前在当地卫生所就诊,诊断为"宫颈糜烂、阴道炎",阴道局部上药抗炎治疗症状无改善。l周前再次就诊发现宫颈赘生物转诊而来。既往身体健康。婚前l年开始有**,21岁、22岁两次阴道分娩。否认多个性伴侣。

查体:一般状况好,无贫血貌。阴道黏膜光滑,穹隆清晰可见,宫颈中度糜烂,下唇见菜花样赘生物,直径约3.5cm,质脆易出血。子宫两侧软,未及增厚或包块。

宫颈细胞学检查:高度鳞状上皮内瘤变,不除外浸润癌。宫颈赘生物活检:高分化鳞癌。

评分要点:(总分22分)11分钟

一、诊断及诊断依据(8分)

(一) 诊断 宫颈鳞癌I b1期(4分)

(二) 诊断依据 (4分)

1.女性,**时间较早、两次阴道分娩1分

2.有阴道排液和接触性出血,查体见到宫颈赘生物1分

3.组织活检证实为鳞癌,未发现阴道及宫旁扩散,故为I b1期 2分

二、鉴别诊断(6分)

1、子宫颈糜烂:可有月经间期出血,或接触性出血,阴道分泌物增多,可作阴道脱落细胞学检查或活体组织检查以明确诊断。2分

2、宫颈湿疣:现现为宫颈赘生物,表面多凹凸不平,有时融合成菜花状,可进行活检以鉴别。2分

3、子宫内膜癌:有阴道不规则出血,阴道分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时,检查时颈管内可见到有癌组织堵塞,确诊须作分段刮宫送病理检查。1分

4、功能失调性子宫出血;更年期常发生月经紊乱,尤其子宫出血较频发者,不论子宫大小是否正常,必须首先做诊刮,明确性质。1分

三、进一步检查(4分)

1.子宫颈刮片细胞学检查:是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。1分

2.宫颈和宫颈管活体组织检查:宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节,但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。1分

3.阴道镜检查:阴道镜不能直接诊断癌瘤,但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。1分

4.宫颈锥形切除术在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时,可进行宫颈锥形切除术。1分

四、治疗原则(4分)

1.I b1期,可采取根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫,患者年轻,可保留双侧卵巢。术后病理如果发现分化差、宫颈深肌层浸润、脉管受累等高危因素,可加放疗。2分

2.如有手术禁忌,可直接放疗。2分

得分秘籍:早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌。

康乐 发表于 2012-6-30 13:50:42

病历二:女21未婚,突发右下腹痛两小时!运动后开始,伴恶心吐,查体!右下腹包块囊实!张力高,尤其蒂部!B超时右下腹多大多大包块!血尿常规正常!

(右侧卵巢囊肿扭转)

评分要点:(总分22分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断(4分)

初步诊断:卵巢囊肿蒂扭转4分

(二)诊断依据(4分)

1.活动后突然出现右下腹疼痛,伴恶心呕吐;2分

2.右附件区子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物,直径约8cm,活动受限。子宫右角有压痛。2分

二、鉴别诊断(6分)

1.异位妊娠破裂可表现为急性下腹痛及恶心呕吐。但异位妊娠破裂常伴停经、阴道流血;β-hCG(+);B型超声可协助诊断。2分

2.卵巢囊肿破裂可表现为急性下腹痛。应表现为原有的肿物缩小或消失,本例既往无卵巢囊肿病史,妇科检查子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物。2分

3.急性盆腔炎可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。如形成输卵管卵巢囊肿或脓肿时,包块常呈不规则形。B型超声可协助诊断。2分

三、进一步检查(4分)

1.B型超声检查;2分

2.血清CAl25检测;1分

3.术前常规化验。1分

四、治疗原则(4分)

确诊后立即开腹手术。4分

得分秘籍:女性+排便后+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭。

康乐 发表于 2012-6-30 13:54:40

病历四:患者女,26岁,已婚。
患者因“下腹部疼痛9小时伴发热恶心”入院。
患者平素体健,月经规律,末次月经2012年5月28日,患者于今日早晨约6时许突然下腹疼痛不适,呈刀割样,伴有恶心欲吐,疼痛持续约1-2小时,体温37.5°C,用药后疼痛有所好转,但恶心加重。刻下:下腹部疼痛,低热,无咳嗽,恶心,无呕吐,无胸闷心慌,大小便正常.
查体合作,对答切题。听诊:心肺未见明显异常,腹平软,肝脾肋下未触及,左侧附件区有压痛,妇检:外阴发育正常,阴道畅,粘膜完整,宫颈光滑,宫颈举痛阳性,宫体前位,左侧附件区触及一囊性包块,大小约5CM,张力大,活动一般,压痛及触痛阳。
彩超见:子宫大小正常,宫壁回声均匀,宫内膜厚约0.6cm,左侧附件区见一大小约 5.7x5.1cm的无回声,界清壁薄,后方回声增强。盆腔无积液。
血常规示:WBC 15.94x10/9,粒细胞总数 14.61x10/9,粒细胞百分比 91.7.
心电图 窦性心律,HR 110次/分。

1.诊断

2.诊断依据
3.鉴别诊断
3.进一步检查
5.治疗原则

病历四:患者女,26岁,已婚。
患者因“下腹部疼痛9小时伴发热恶心”入院。
1.诊断:卵巢囊肿蒂扭转
2.诊断依据 1.患者因“下腹部疼痛9小时伴发热恶心”入院。 2.查体:左侧附件区有压痛,左侧附件区触及一囊性包块,大小约5CM,张力大,活动一般,压痛及触痛阳。3.辅查:彩超见:左侧附件区见一大小约 5.7x5.1cm的无回声,界清壁薄,后方回声增强。血常规示:WBC 15.94x10/9,粒细胞总数 14.61x10/9,粒细胞百分比 91.7.
3.鉴别诊断 1.宫外孕 2.输尿管结石 3.黄体破裂
3.进一步检查 尿TT ,血hcg,腹部平片
5.治疗原则 1.一般治疗,生活指导。2.病因治疗,常规术前检查,急诊剖腹探查术,防治并发症。

康乐 发表于 2012-6-30 13:57:29

病历五:
患者,女,40岁,已婚。
患者因“停经56天阴道流血7天伴下腹疼痛2天”入院。
患者平素体健,月经规律,5/30天,量中.患者末次月经2012年3月9日,量如常,约7天开始阴道流血,开始血量较少,患者以为是月经来潮未给予重视,2天前患者于劳动时突然下腹部疼痛,以右下腹为主,呈撕裂样,疼痛持续约半小时后有所缓解,患者遂于外地医院就诊,当时查尿TT(+),彩超提示1.右侧附件区实质非均质性肿块 2.右侧卵巢小囊肿 3.陶氏腔积液 4.宫颈管纳囊。般健康状况:一般 , 结扎手术史,
腹平软,左下腹压痛,反跳痛不明显.肝脾肋下未触及,双下肢无水肿无疼痛,NS(--),
妇检:阴道畅,粘膜完整,少量血染,宫颈轻糜样外观,宫颈摇摆痛阳性,宫颈举痛阳性,右侧附件触及包块,大小约6.0CM,轮廓不清,压痛阳性,左侧附件阴性。
后穹隆穿刺见暗红色不凝固血液样液体。
辅查: 5月4日外院彩超见:右侧附件区一实质非均质性团块,大小约51x44mm,PD:团块周边可见血流信号,右侧卵巢内可见一包膜完整的无回声暗区,大小约24x18mm。陶氏腔可见范围约55x15mm液性暗区。右下腹阑尾区未见明显异常病变回声。
尿TT(+)。

1.诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.治疗原则

病历五:
患者,女,40岁,已婚。
患者因“停经56天阴道流血7天伴下腹疼痛2天”入院。
患者平素体健,月经规律,5/30天,量中.患者末次月经2012年3月9日,量如常,约7天开始阴道流血,开始血量较少,患者以为是月经来潮未给予重视,2天前患者于劳动时突然下腹部疼痛,以右下腹为主,呈撕裂样,疼痛持续约半小时后有所缓解,患者遂于外地医院就诊,当时查尿TT(+),彩超提示1.右侧附件区实质非均质性肿块 2.右侧卵巢小囊肿 3.陶氏腔积液 4.宫颈管纳囊。般健康状况:一般 , 结扎手术史,
腹平软,左下腹压痛,反跳痛不明显.肝脾肋下未触及,双下肢无水肿无疼痛,NS(--),
妇检:阴道畅,粘膜完整,少量血染,宫颈轻糜样外观,宫颈摇摆痛阳性,宫颈举痛阳性,右侧附件触及包块,大小约6.0CM,轮廓不清,压痛阳性,左侧附件阴性。
后穹隆穿刺见暗红色不凝固血液样液体。
辅查: 5月4日外院彩超见:右侧附件区一实质非均质性团块,大小约51x44mm,PD:团块周边可见血流信号,右侧卵巢内可见一包膜完整的无回声暗区,大小约24x18mm。陶氏腔可见范围约55x15mm液性暗区。右下腹阑尾区未见明显异常病变回声。
尿TT(+)。

1.诊断:右侧输卵管妊娠破裂
2.诊断依据1.患者女性,40岁,因“停经56天阴道流血7天伴下腹疼痛2天”入院。2.查体:左下腹压痛,妇检:宫颈摇摆痛阳性,宫颈举痛阳性,右侧附件触及包块,大小约6.0CM,轮廓不清,压痛阳性。后穹隆穿刺见暗红色不凝固血液样液体。3.辅查:尿TT(+)。彩超提示:右侧附件区一实质非均质性团块,大小约51x44mm,PD:团块周边可见血流信号,陶氏腔可见范围约55x15mm液性暗区。
3.鉴别诊断 阑尾炎,右侧输尿管结石,右下肺肺炎,黄体破裂,卵巢囊肿扭转或破裂。
4.治疗原则 一般治疗,明确诊断手术治疗,生活指导,健康教育。

康乐 发表于 2012-6-30 14:09:01

病历6:
患者,女,62岁,已婚。
患者因“阴道不规则流血7月余”入院。
患者平素体健,绝经15年余,绝经后无异常阴道排液及流血现象,宫内IUD, 患者约7个月前开始阴道不规则流血,量较少,持续3个月左右,患者于当地诊所给予取出宫内IUD,具体不详。取环后阴道流血干净约2月左右,2个前无明显诱因下再次阴道流血,明显增多,夹有大血块,,患者于6月7日在当地医院给予彩超检查提示:1.宫腔内不均质较高回声 2.左侧附件区不均质高回声包块。6月9日市人民医院就诊,彩超提示:1.子宫内膜厚约1.6cm,宫腔积液 2.左侧附件区囊实混合性肿块,性质待定。
一般健康状况:一般 。
绝经15年余。
PE:神志清,精神可,贫血貌,妇检:外阴老年式,已婚已产式,阴道畅,粘膜完整,血染,宫颈肥大光滑,口松,宫体前位略增大,活动可,无压痛,左侧附件区触及囊实性包块,大小约8cm,质软,活动可,右侧附件未触及明显异常.
辅查 彩超见:子宫体大小约6.6x5.6cm,形态正常,轮廓清楚,肌层回声分布尚均匀,内膜线居中,厚约1.6cm,宫腔分离约0.9cm.右侧附件区未探及明显异常回声,左侧附件区可探及一大小约 8.4x7.2cm的囊实混合性肿块,界清。CDFI 肿块内可见点条状血流信号
相关肿瘤标志物检查:CA-125 17.60U/ml,CA-153 5.50U/ml,CEA 1.19 ng/ml,3.AFP 3.45 ng/ml,SCC 0.60 ng/ml。
血常规示:WBC 7.04x10/9,RBC 2.96x10/12,HB 82g/L,HCT 0.23,PLT 474x10/9.
1.诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.进一步诊疗
5.治疗原则

病历6:
患者,女,62岁,已婚。
患者因“阴道不规则流血7月余”入院。
患者平素体健,绝经15年余,绝经后无异常阴道排液及流血现象,宫内IUD, 患者约7个月前开始阴道不规则流血,量较少,持续3个月左右,患者于当地诊所给予取出宫内IUD,具体不详。取环后阴道流血干净约2月左右,2个前无明显诱因下再次阴道流血,明显增多,夹有大血块,,患者于6月7日在当地医院给予彩超检查提示:1.宫腔内不均质较高回声 2.左侧附件区不均质高回声包块。6月9日市人民医院就诊,彩超提示:1.子宫内膜厚约1.6cm,宫腔积液 2.左侧附件区囊实混合性肿块,性质待定。
一般健康状况:一般 。
绝经15年余。
PE:神志清,精神可,贫血貌,妇检:外阴老年式,已婚已产式,阴道畅,粘膜完整,血染,宫颈肥大光滑,口松,宫体前位略增大,活动可,无压痛,左侧附件区触及囊实性包块,大小约8cm,质软,活动可,右侧附件未触及明显异常.
辅查 彩超见:子宫体大小约6.6x5.6cm,形态正常,轮廓清楚,肌层回声分布尚均匀,内膜线居中,厚约1.6cm,宫腔分离约0.9cm.右侧附件区未探及明显异常回声,左侧附件区可探及一大小约 8.4x7.2cm的囊实混合性肿块,界清。CDFI 肿块内可见点条状血流信号。
相关肿瘤标志物检查:CA-125 17.60U/ml,CA-153 5.50U/ml,CEA 1.19 ng/ml,3.AFP 3.45 ng/ml,SCC 0.60 ng/ml。
血常规示:WBC 7.04x10/9,RBC 2.96x10/12,HB 82g/L,HCT 0.23,PLT 474x10/9.

1.诊断 1.阴道流血待查 2.附件肿物待查 3.失血性贫血 中度

2.诊断依据 1.女,62岁,患者因“阴道不规则流血7月余”入院。2.查体:贫血貌,妇检:外阴老年式,已婚已产式,阴道畅,粘膜完整,血染,宫颈肥大光滑,口松,宫体前位略增大,活动可,无压痛,左侧附件区触及囊实性包块,大小约8cm,质软,活动可,右侧附件未触及明显异常. 3.辅查 彩超见:子宫体大小约6.6x5.6cm,形态正常,轮廓清楚,肌层回声分布尚均匀,内膜线居中,厚约1.6cm,宫腔分离约0.9cm.右侧附件区未探及明显异常回声,左侧附件区可探及一大小约 8.4x7.2cm的囊实混合性肿块,界清。相关肿瘤标志物检查:CA-125 17.60U/ml,CA-153 5.50U/ml,CEA 1.19 ng/ml,3.AFP 3.45 ng/ml,SCC 0.60 ng/ml。
血常规示:WBC 7.04x10/9,RBC 2.96x10/12,HB 82g/L,HCT 0.23,PLT 474x10/9.

3.鉴别诊断 宫颈癌,子宫内膜癌,卵巢癌
4.进一步诊疗 尿常规,血HCG,宫颈活检,诊断性刮宫术,盆腔CT,术前常规检查。
5.治疗原则 一般治疗,纠正贫血,条件允许时手术,必要时术中快速病理,病理明确诊断后确认术式及后续治疗,生活指导健康教育。

康乐 发表于 2012-6-30 14:10:00

病历7:
患者,女,49岁,已婚。
患者因“阴道不规则流血20天 ”入院。
患者体质可,月经规律,5/30天,末次月经2012年5月20日,血量时多时少,淋漓不净月余,于当地诊所以消炎止血对症治疗后上述症状未见好转,具体用药不详。
一般健康状况:一般 。
月经 规律 ,初潮年龄 15岁,经期 5 天,周期 30 天,末次月经时间2012年5月20日,经量 偏多 ,无痛经现象。适龄结婚,G3P3,结扎, 配偶及子女健康状况:良 。
妇检:外阴发育正常,婚产式,无破溃及色素改变,阴道畅,粘膜完整,少量血染,无出血点及紫蓝结节,宫颈肥大,表面轻糜样改变,宫体前位,增大如孕80天大小,活动可,无压痛,双侧附件未触及明显包块.
辅查:
彩超子宫平前位,大小6.5x6.6x4.2cm,形态失常,肌层前壁探及数枚低回声肿块,较大一枚约5.5x4.0cm,边界尚清,内回声尚均匀,内膜厚约0.8cm,血常规无明显异常.

1.诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.相关进一步检查
5.治疗原则

病历7:
患者,女,49岁,已婚。
患者因“阴道不规则流血20天 ”入院。
患者体质可,月经规律,5/30天,末次月经2012年5月20日,血量时多时少,淋漓不净月余,于当地诊所以消炎止血对症治疗后上述症状未见好转,具体用药不详。
一般健康状况:一般 。
月经 规律 ,初潮年龄 15岁,经期 5 天,周期 30 天,末次月经时间2012年5月20日,经量 偏多 ,无痛经现象。适龄结婚,G3P3,结扎, 配偶及子女健康状况:良 。
妇检:外阴发育正常,婚产式,无破溃及色素改变,阴道畅,粘膜完整,少量血染,无出血点及紫蓝结节,宫颈肥大,表面轻糜样改变,宫体前位,增大如孕80天大小,活动可,无压痛,双侧附件未触及明显包块.
辅查:
彩超子宫平前位,大小6.5x6.6x4.2cm,形态失常,肌层前壁探及数枚低回声肿块,较大一枚约5.5x4.0cm,边界尚清,内回声尚均匀,内膜厚约0.8cm,血常规无明显异常.

1.诊断 1.多发性子宫肌瘤 2.慢性宫颈炎
2.诊断依据 1.女,49岁,患者因“阴道不规则流血20天 ”入院。2.查体:妇检:宫颈肥大,表面轻糜样改变,宫体前位,增大如孕80天大小,活动可,无压痛.3.辅查:彩超见 宫平前位,大小6.5x6.6x4.2cm,形态失常,肌层前壁探及数枚低回声肿块,较大一枚约5.5x4.0cm,边界尚清,内回声尚均匀,内膜厚约0.8cm。
3.鉴别诊断 卵巢肿物,宫颈癌,子宫内膜癌。
4.相关进一步检查 宫颈活检,诊断性刮宫,肿瘤标志物,盆腔CT等。
5.治疗原则 一般治疗,对症支持,消炎止血,减少出血,诊断明确时手术治疗。

康乐 发表于 2012-6-30 14:15:59

病历8,患者,女,26岁,已婚。
患者因“下腹部坠痛伴发热3天”入院。
患者平素体健,月经规律,孕2育1,1周有人工流产史,3天前自感小腹部坠胀疼痛,白带增多,呈脓样,有臭气。
查体:体温38.7,妇检:外阴发育正常,婚产式,阴道畅,宫颈充血,大量脓样分泌物附着,有臭气,宫颈举痛阳性,宫体前位,双侧附件压痛阳性。
彩超见:子宫稍增大,子宫内膜呈线型,分界清,双侧附件区增厚,子宫直肠凹探及液性暗区深约3.5CM。
血常规:白细胞 12.7x10/9,以粒细胞升高为主。

诊断:急性盆腔炎

诊断依据:患者,女性,1周前有流产史。因“下腹部坠痛伴发热3天”入院。查体:体温38.7,宫颈充血,大量脓样分泌物附着,有臭气,宫颈举痛阳性,宫体前位,双侧附件压痛阳性。辅查:彩超见:子宫稍增大,子宫内膜呈线型,分界清,双侧附件区增厚,子宫直肠凹探及液性暗区深约3.5CM。
血常规:白细胞 12.7x10/9,以粒细胞升高为主。

鉴别诊断:阑尾炎,卵巢囊肿扭转,黄体破裂出血,输卵管异位妊娠破裂出血,子宫内膜异位症。

进一步检查:白带常规及细菌培养,子宫内膜活检,超声,CT,MRI,其它实验室检查。

治疗原则:一般治疗,生活指导,抗炎,中医中药治疗,盆腔理疗。

康乐 发表于 2012-6-30 14:16:58

病历9:
患者女,34岁,已婚。于2012年06年29日就诊。
患者突然下腹部疼痛伴有恶心及呕吐1小时入院。患者平素月经规律,6/30天,末次月经2012年06月25日。
查体:神清,痛苦面容,面色苍白,心率110次/分,下腹痛压痛阳性,移动性浊音阳性。妇检:宫颈举痛阳性,后穹隆饱满,右侧附件区触及包块,边界不清。
辅查:血常规示:白细胞轻度升高,血红蛋白 86g/L。尿妊娠试验阴性。
  彩超见:右侧附件区卵巢增大,子宫直肠凹探及液性暗区4.3cm。
  阴道后穹隆穿刺:不凝固的暗红色血液。

诊断:黄体破裂
诊断依据:1.患者女性,34岁,平素月经规律,末次月经2012年06月25日。
2.患者突然下腹部疼痛伴恶心及呕吐1小时入院。
3.查体:神清,痛苦面容,面色苍白,心率110次/分,下腹痛压痛阳性,移动性浊音阳性。妇检:宫颈举痛阳性,后穹隆饱满,右侧附件区触及包块,边界不清。
4.辅查:血常规示:白细胞轻度升高,血红蛋白 86g/L。尿妊娠试验阴性。
  彩超见:右侧附件区卵巢增大,子宫直肠凹探及液性暗区4.3cm。
  阴道后穹隆穿刺:不凝固的暗红色血液。
鉴别诊断:异位妊娠破裂或流产。
     急性阑尾炎。
治疗原则:病情较轻者保守治疗,以卧床休息及应用止血药为主。
     出血多者急行手术治疗,防治休克,纠正贫血。
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