大江 发表于 2012-6-9 23:21:26

胸痛病史采集案例-实践技能考试

    王某,48岁,男,突发心前区疼痛伴大汗1小时,急诊入院。

    要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。

    时间:准备3分钟,口述回答7分钟

    诊断:急性心肌梗死

    病史采集评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

    (一)、现病史(10分)

    ⒈根据主诉及相关鉴别询问(8分)

    ⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间,放射部位,诱发和缓解因素3分
    ⑵呼吸困难程度,有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰?2分
    ⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现?2分
    ⑷饮食、睡眠和二便情况1分

    ⒉诊疗经过(2分)

    ⑴是否到医院看过?作过哪些检查?1分
    ⑵治疗情况如何?1分

    (二)、其他有关病史(3分)

    1、药物过敏史1分
    2、与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分

    二、问诊技巧(2分)

    1.条理性差、不能抓住重点0.5分
    2.没有围绕病情询问0.5分
    3.问诊语言不恰当0.5分
    4.暗示性问诊0.5分

   胸痛病史采集

   一、针对胸痛的问诊

    1.胸痛的诱因:

    (1)剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤;
    (2)咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸;
    (3)劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞;长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞;
    (4)外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤;
    (5)吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。

2.发病部位:心绞痛常位于胸骨后或心前区;纵隔或食管疼痛位于胸骨后;胸膜炎位于两侧季肋部;肋间神经痛沿神经走形分布;

    3.性质:烧灼痛或刺痛见于神经痛、食管疾病;压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病;撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。

    4.放射方式:心绞痛向颈部、左臂放射;胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射;

    5.缓解方式:心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解;胸膜炎在屏气时减轻;心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。

    6.伴随症状:肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽;食管疾病伴有吞咽困难;大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血;急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。

    二、就诊情况、既往史、家族史。

    1.胸痛体格检查

    (1)生命体征:T、HR、RR、Bp,怀疑主动脉夹层需要检查不同肢体的血压。
    (2)口唇、黏膜、皮肤:发绀考虑心肺疾病导致的严重缺氧;皮肤局部红肿热痛考虑皮肤及皮下组织炎症。
    (3)肺部异常体征:一侧呼吸运动受限考虑胸部外伤、胸膜炎;一侧胸廓饱满考虑气胸、胸腔积液;肺内有无异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音等。
    (4)心脏异常体征:心包炎可有心界扩大、心音遥远、心包摩擦音;瓣膜病可闻及瓣膜杂音;主动脉夹层累及主动脉瓣可闻及瓣膜杂音。

    2.胸痛辅助检查

    (1)血常规:WBC增高见于炎症,是否有贫血,出血等。
    (2)胸部X线:发现肺部疾患,可以粗略估计有无心脏、纵隔疾患。如有疑问,进一步行CT检查。
    (3)ECG:胸痛患者,特别是中老年人,在条件允许的情况下,建议行ECG检查。
    (4)其它有针对性的辅助检查包括:D-Dimer,心肌酶、TnT,血气,内镜,肺通气血流扫描、胸膜腔穿刺、冠脉造影等。
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